Ból – leczenie bez leków. Niefarmakologiczne metody terapii bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Przewlekłe dolegliwości bólowe należą do wiodących objawów schorzeń zwyrodnieniowych narządu ruchu. W niektórych przypadkach ból może prowadzić do ograniczenia samodzielności i porzucenia dotychczasowych aktywności, bywając przyczyną głębokiej niepełnosprawności.
Choroba zwyrodnieniowa to niezapalny proces prowadzący do zaburzenia funkcji stawów w wyniku ograniczenia zakresu ich ruchomości. Zazwyczaj przyczyna schorzenia leży w degeneracji chrząstek stawowych w efekcie zużycia, narażenia na mikrourazy, wrodzonej skłonności, otyłości, deformacji związanej z wadą wrodzoną, nieprawidłowej postawie ciała czy przebytym urazie.
Ból jest zjawiskiem subiektywnym i u różnych osób zbliżona deformacja lub stadium choroby bywa przyczyną nieporównywalnych doznań i cierpień. Zadaniem ostrego bólu jest sygnalizowanie o grożącym niebezpieczeństwie uszkodzenia tkanek. Przewlekły ból bywa odczuwany również w sytuacjach, gdy przeciążenie mechaniczne nie występuje, np. w nocy. Zjawiska związane z powstawaniem przewlekłych dolegliwości bólowych są bardzo złożone i dotyczą nie tylko chorego stawu czy obronnego napięcia mięśni, ale również zmienionej aktywności ośrodków nerwowych, odpowiedzialnych za przetwarzanie impulsów bólowych.
Ból w chorobie zwyrodnieniowej uśmierzać można przez podawanie leków przeciwbólowych. Jednak wiele z nich (np. tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne) obarczone jest ryzykiem efektów niepożądanych, takich jak krwawienia z przewodu pokarmowego. Artykuł niniejszy omawia niefarmakologiczne sposoby walki z bólem w chorobach zwyrodnieniowych. Należy pamiętać, że kompleksowa terapia choroby zwyrodnieniowej powinna dążyć nie tylko do zniesienia objawów, ale również mieć na względzie modyfikację przyczyn i wtórnych czynników nasilających ból i stanowiących jego efekt.
Ból to nie tylko problem schorzenia ciała. Do powszechnie znanych konsekwencji przewlekłych bólów należą: depresja, zaburzenia lękowe, spadek poczucia sensu życia, trudności w wykonywaniu pracy zawodowej, ograniczenie możliwości funkcjonowania społecznego. Z drugiej strony, poczucie bycia lekceważonym, zubożenie, frustracja, pozostawanie bez pracy czy patologia rodzinna mogą prowadzić do mocniejszego odczuwania bólu czy spadku motywacji do leczenia.
Bywa, że obecność przewlekłych dolegliwości jest mniej lub bardziej świadomie wykorzystywana jako źródło materialnych i społecznych korzyści (uzyskanie renty czy choćby skupienie na sobie uwagi otoczenia). Uwarunkowania takie sprawiają, że trudno jest uzyskać trwałą poprawę w zakresie dolegliwości i funkcji u osób, u których występują takie zależności.
Jednym z podstawowych niefarmakologicznych sposobów walki z bólem przewlekłym jest fizykoterapia. Polega ona na stymulacji organizmu przy użyciu określonego rodzaju energii fizycznej.
Oddziaływanie na organizm bodźca fizykalnego wpływa na właściwości błon komórkowych, układów elektrolitowych, próg pobudliwości wolnych zakończeń nerwowych czy komórek zdolnych do skurczu. W efekcie zabiegów z dziedziny fizykoterapii, zmienia się ciśnienie krwi, dochodzi do zmian przepuszczalności drobnych naczyń, modyfikacji poziomu hormonów. Efekt leczniczy polega na czynnościowym przestrojeniu układu wegetatywnego w kierunku przewagi przywspółczulnej. Ogólna reakcja na bodźce moduluje złożone reakcje na różnych poziomach układu nerwowego.
W przewlekłych i podostrych bólach związanych z choroba zwyrodnieniową wykorzystuje się kilka niefarmakologicznych metod terapii.

Leczenie zmianami temperatury

Nagrzewanie tkanek przy użyciu np. okładów parafinowych czy pól magnetycznych o wysokiej częstotliwości zmian powoduje rozszerzenie naczyń i przekrwienie. Zabiegom cieplnym w środowisku wodnym towarzyszy oddziaływanie mechaniczne (ciśnienie hydrostatyczne, masaż wodny) i powstanie warunków do ćwiczeń leczniczych w odciążeniu i w obciążeniu. Efekt przeciwbólowy nagrzewania polega przede wszystkim na rozluźnieniu przewlekle napiętych mięśni oraz ułatwieniu usuwania ich metabolitów. Jednak ciepło nie zawsze jest bezpieczną terapią. Nagrzewanie może spowodować uczynnienie utajonych infekcji, podwyższenie przepuszczalności ściany naczyń, rozszerzenie żył. Dlatego jest przeciwwskazane w niewydolności krążenia i u pacjentów z żylakami.
Krioterapia polega na krótkotrwałej ekspozycji ciała na działanie temperatury osiągającej od -110 do -180°C. Działanie przeciwbólowe spowodowane jest zmniejszeniem uwalniania mediatorów bólu i przewodnictwa we włóknach nerwowych. Główny efekt terapeutyczny krioterapii zależy od wywołania odruchów wegetatywnych w centralnym układzie nerwowym.

Promieniowanie elektromagnetyczne

Spośród licznych zabiegów związanych z naświetlaniem, najsilniej wyrażony efekt przeciwbólowy uzyskuje się stosując niskoenergetyczny laser. Mechanizm działania tej stymulacji nie jest do końca poznany. Nie stwierdzono zależności efektu leczniczego od dawki energii dostarczonej do organizmu. Naświetlanie laserem niskoenergetycznym znajduje zastosowanie w terapii miejscowych stanów zapalnych i przeciążeniowych narządu ruchu, a także w zaburzeniach trofiki tkanek.
Według badań doktora A.R. Grossa ze Szkoły Nauk Rehabilitacyjnych Uniwersytetu Mc Master w Hamilton w Kanadzie, stymulacja laserem niskoenergetycznym skutecznie zmniejsza intensywność przewlekłych przeciążeniowych bólów szyjnego odcinka kręgosłupa. Doktor Jan M. Bjordal z Instytutu Fizoterapii Uniwersytetu Bergen w Norwegii udowadnia skuteczność tego oddziaływania u pacjentów z przewlekłymi bólami w przebiegu zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.

Lecznicze zastosowania prądu elektrycznego

Prąd galwaniczny, oddziałujący bezpośrednio na ciało, powoduje zmniejszenie wrażliwości na ból na niewielkim obszarze tkanki pod anodą. Jednak układ elektroda-naskórek działa jak kondensator, który ogranicza możliwości terapeutyczne prądu stałego. Zastosowanie impulsów elektrycznych o stromym narastaniu pozwala pokonać opór skóry i otwiera możliwości działania bodźców na tkanki głębsze. Prąd impulsowy o częstotliwości do 100 Hz zwiększa pobudliwość mięśni. Jego oddziaływanie na tkanki obwodowe pobudza mechanizmy odpowiedzialne za wygaszanie transmisji bodźców bólowych na poziomie rdzenia kręgowego. Zastosowanie wyższych częstotliwości związane jest z nagrzewaniem tkanek. Zjawisko to jest korzystne w przewlekłych dolegliwościach bólowych.
W objawowym leczeniu ostrych i przewlekłych zespołów bólowych znajduje zastosowanie przezskórna stymulacja nerwów (TENS) przy użyciu przenośnych aplikatorów, które można nosić ze sobą i stosować w domu, nawet w trakcie codziennej aktywności.
Jonoforeza wykorzystuje zjawisko ruchu zjonizowanych cząstek w polu elektrycznym. Polega na wprowadzeniu przez skórę leków, takich jak niesterydowe środki przeciwzapalne, steroidy, jony metali. Wszystkie one okazują się przydatne w leczeniu konsekwencji zmian zwyrodnieniowych.

Niskoczęstotliwościowe zmienne pole magnetyczne

Pole magnetyczne o częstotliwości zmian 5-50 Hz wykazuje oddziaływanie terapeutyczne na tkanki zlokalizowane w głębi ciała. Pod wpływem fal magnetycznych dochodzi do zmian w układach błon półprzepuszczalnych, co wpływa na zachowanie jonów, właściwości piezoelektryczne tkanek czy przewodnictwo w komórkach nerwowych. W efekcie dochodzi do oddziaływania przeciwbólowego, przyspieszenia wchłaniania wysięków, gojenia tkanek i zwiększenia stopnia mineralizacji tkanki kostnej. Uważa się, że efektu leczniczego nie wywierają pola magnetyczne o indukcyjności niższej niż 0,1 militesli.

Fale akustyczne

Ultradźwięki wykorzystywane w fizykoterapii maja częstotliwość od 800 do 3000 kHz. Im mniejsza częstotliwość, tym głębsza penetracja fali dźwiękowej. Ultradźwięki o częstotliwości 800 kHz działają nawet na tkanki położone 7-8 cm od powierzchni skóry. Efekt biologiczny polega na wytwarzaniu ciepła oraz na zmianach właściwości białkowych układów koloidalnych. Oddziaływanie ultradźwiękowe poprawia elastyczność włókien kolagenu. Jednym z zastosowań terapeutycznych ultradźwięków jest leczenie bólu przewlekłego w zmianach zwyrodnieniowych tkanek miękkich. Ostatnio popularność w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych mięśniowo-powięziowych zyskuje terapia falą uderzeniową (ESWT). Leczenie polega na stymulowaniu impulsami uciskowymi objętej procesem chorobowym powięzi lub spustowych punktów bólowych. Metoda jest stosunkowo nowa i nie ma jeszcze wystarczających dowodów potwierdzających jej długotrwałą skuteczność.

Masaż

Przeciwbólowy efekt masażu znany jest od tysięcy lat. Zróżnicowane techniki masażu ręcznego stanowią ważny sposób oddziaływań leczniczych w medycynie Wschodu. Współczesna medycyna, prócz rąk terapeuty, wykorzystuje do masażu również wyspecjalizowane urządzenia (masaż strumieniami wody, powietrza, z zastosowaniem podciśnienia, wibracji). Uśmierzanie bólu związane jest z polepszeniem ukrwienia tkanek, rozluźnieniem mięśni, a także – wykorzystaniem oddziaływania na ośrodkowy układ nerwowy. Nie bez znaczenia jest psychologiczne oddziaływanie terapeuty.

Akupunktura

Meridiany to według tradycyjnej wiedzy chińskiej linie przepływu energii organizmu. Kanały te nie mają wyraźnych odpowiedników w postaci struktur anatomicznych. Ich przebieg nie pokrywa się z przebiegiem nerwów czy naczyń. Stymulacja położonych wzdłuż meridian punktów akupunkturowych, a także – mięśniowo-powięziowych punktów spustowych bólu, poprzez nakłuwanie, uciskanie, ogrzewanie, stawianie baniek, działanie prądu czy lasera zyskuje rosnącą popularność jako terapia bólu także w Europie. Doktor Kazunori Itoh z Uniwersytetu Medycyny Orientalnej w Kyoto w Japonii podkreśla, że za skutecznością akupunktury przemawia znamiennie większa efektywność oddziaływania na punkty akupunkturowe niż wprowadzanie igieł w inne okolice.

Spoczynek i unieruchomienie

Ograniczenie ruchomości stosuje się przede wszystkim w ostrej fazie bólu. Istnieją dowody, że w ostrych bólach związanych z chorobami kręgosłupa skuteczniejsze jest wybiórcze ograniczenia aktywności wyzwalającej ból, niż leżenie w łóżku czy odcinkowe unieruchomienie gorsetem albo kołnierzem ortopedycznym. Znoszące ból pozycje spoczynkowe, zalecane w zaostrzeniach bólów dolnego odcinka kręgosłupa, są jednocześnie pozycjami wyjściowymi do izometrycznych ćwiczeń mięśni brzucha.
Należy pamiętać, że długotrwałe korzystanie z gorsetów i kołnierzy ortopedycznych wywiera szkodliwy efekt w postaci osłabienia mięśni posturalnych i nasilenia zmian osteoporotycznych.

Ruch

Leczenie ruchem stanowi podstawę oddziaływań współczesnej rehabilitacji medycznej. U osób z przewlekłymi schorzeniami zwyrodnieniowymi stawów, ćwiczenia wpływające na poprawę zakresu ruchomości stawów, normalizację napięcia i siły mięśniowej, polepszenie postawy ciała, koordynacji ruchów, wyuczenie właściwych stereotypów ruchu służą zwiększeniu wydolności chodu, czynności chwytnych i manipulacyjnych, a także mają na celu poprawę wydolności w czynnościach codziennych i zmniejszenie ryzyka zaostrzeń przewlekłych dolegliwości. Formy ćwiczeń powinny być dobrane indywidualnie do potrzeb i możliwości pacjenta oraz stadium zaawansowania choroby. Ruch ma również znaczenie profilaktyczne w stosunku do schorzeń zwyrodnieniowych, będących często konsekwencją przeciążeń statycznych.
Zdaniem doktor Jill A. Hayden z Instytutu Pracy i Zdrowia Uniwersytetu w Toronto, najsilniej wyrażony efekt przeciwbólowy w przewlekłych zespołach bólów krzyża przynoszą regularnie stosowane ćwiczenia rozciągające, podczas gdy ćwiczenia oporowe mięśni posturalnych poprawiają przede wszystkim wydolność w codziennych czynnościach. Spośród autorskich systemów kinezyterapeutycznych, stosowanych w przewlekłych bólach krzyża, najlepiej udokumentowaną skuteczność ma metoda McKenzie.

Manipulacje i mobilizacje

W wybranych przypadkach schorzeń stawów międzykręgowych i krążka międzykręgowego cennym uzupełnieniem terapii mogą być zabiegi manualne wykonywane przez doświadczonego terapeutę. Istnieje duża różnorodność szkół i technik manualnych, co utrudnia obiektywną ocenę skuteczności tych metod. Według profesora Willema J. J. Asendelfta z Uniwersytetu w Amsterdamie, nie ma dowodów upoważniających do uznania zabiegów manualnych za skuteczniejsze od konwencjonalnej kinezyterapii, jak również brak jest podstaw do uznania skuteczności tych zabiegów w przewlekłych dolegliwościach. Należy podkreślić, że zabiegi manualne powinny być poprzedzone szczegółową oceną lekarską i fizjoterapeutyczną, w razie istnienia wątpliwości popartą wynikami badań obrazowych. Terapia zespołów bólowych ograniczona do okresowego korzystania z zabiegów manualnych, nie popartych ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie posturalne, nie jest właściwym postępowaniem.

Edukacja

Poprawa stanu wiedzy osoby chorej na temat istoty dolegliwości, czynników leczniczych i chorobotwórczych umożliwia pełniejsze wykorzystanie możliwości terapii, pomaga opanować reakcje lękowe i ma ogromne znaczenie dla wtórnej profilaktyki. Edukacja pacjenta w zakresie ćwiczeń i ergonomii jest nieodłącznym elementem kompleksowego postępowania w dysfunkcjach narządu ruchu. Poprawa w zakresie wydolności funkcjonalnej i długotrwały efekt przeciwbólowy u osób z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa są łatwiejsze do osiągnięcia w przebiegu intensywnych wielodyscyplinarnych programów leczenia niż przy jednoaspektowym leczeniu.

Chirurgiczne leczenie bólu

Zabiegi chirurgiczne u pacjentów z bólami w przebiegu schorzeń zwyrodnieniowych mają zarówno charakter leczenia przyczynowego (wszczepienie endprotez, usztywnienie stawu, osteotomie korekcyjne, usunięcie krążka międzykręgowego, nukleoplastyka, stabilizacja wewnętrzna kręgosłupa) jak i (rzadziej) objawowego – polegającego na przecięciu dróg przewodzenia bólu (np. termolezja, neurotomia, rizotomia). Ze względu na destrukcyjny i nieodwracalny charakter, decyzje o wykonaniu zabiegów z tej ostatniej grupy powinny być podejmowane po wykorzystaniu innych metod leczenia bólu. Należy podkreślić, że zabieg operacyjny nie jest zakończeniem leczenia, a jedynie jednym z etapów kompleksowej walki z bólem.

Psychoterapia i interwencje socjalne

Definicja bólu, nakreślona przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu, podkreśla subiektywność tego odczucia i jego związki z emocjami. Diagnostyka i terapia psychologiczna w terapii osób z bólem przewlekłym mają na celu redukcję poziomu lęku, przeciwdziałanie poczuciu bezradności i frustracji, opanowanie strategii funkcjonowania mimo odczuwanego bólu oraz umiejętności właściwego wykorzystania wsparcia społecznego. W terapii psychologicznej ważne jest przekazanie informacji o mechanizmach bólu przewlekłego oraz aktywizacja chorego, zapobieganie izolowaniu się i wycofywaniu z dotychczasowych aktywności. Do zadań psychologa należy pomoc w przystosowaniu środowiska zawodowego do potrzeb osoby z zaburzeniami funkcjonalnymi w przebiegu schorzeń narządu ruchu. Poprawia to możliwości readaptacji osoby z przewlekłym bólem. Do najczęstszych metod oddziaływania należą: terapia poznawczo-behawioralna oraz zastosowanie treningu relaksacyjnego czy technik bio-feedback.

Aktualizacja: 2017-01-10
dr n. med. Piotr Tederko, ortopeda, traumatolog, specjalista rehabilitacji medycznej; Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie; Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie; Klinika PROMED w Warszawie

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować

Spis tematów

Leczenie zmianami temperaturyPromieniowanie elektromagnetyczneLecznicze zastosowania prądu elektrycznegoNiskoczęstotliwościowe zmienne pole magnetyczneFale akustyczneMasażAkupunkturaSpoczynek i unieruchomienieRuchManipulacje i mobilizacjeEdukacjaChirurgiczne leczenie bóluPsychoterapia i interwencje socjalne