Znaczenie ruchu w terapii i profilaktyce osteoporozy

Celem leczenia osteoporozy jest zmniejszenie ryzyka złamań i redukcja wpływu przebytych złamań na zdrowie i komfort życia. Realizacja tych zamierzeń opiera się na wielokierunkowych działaniach podejmowanych przez zespół leczący, koordynujący pracę przedstawicieli dziedzin medycznych i pozamedycznych.
Podczas Światowego Kongresu Osteoporozy w Toronto roku w 2006 roku profesor Sokrates E. Papapoulos z Uniwersytetu Leiden w Holandii przedstawił strategię obniżania ryzyka złamania obejmującą:
– zapobieganie upadkom,
– hamowanie resorpcji kości,
– upowszechnienie terapii ruchem.

Upadki i ich profilaktyka

Zmniejszenie ryzyka upadków może w istotny sposób zredukować częstość złamań w przebiegu osteoporozy. Zdaniem profesora Edwarda Czerwińskiego z Uniwersytetu Jagiellońskiego, upadki są przyczyną 100% złamań dalszych końców kości przedramienia, 90% złamań bliższej części kości udowej i około 25% złamań kręgosłupa. Do złamań w przebiegu osteoporozy dochodzi najczęściej w wyniku upadków mających miejsce w domu. Wśród ważnych przyczyn upadków wymienia się:
– osłabienie siły mięśniowej,
– upośledzenie koordynacji ruchowej,
– zaburzenia widzenia,
– uszkodzenie błędnika,
– zaburzenia krążenia mózgowego,
– nadużywanie leków nasennych i uspokajających,
– spadki ciśnienia krwi w przebiegu leczenia nadciśnienia,
– niedostosowanie otoczenia do wymogów przebywających w nim osób, np. śliskie podłogi, kable przeprowadzone po podłożu, niedostateczne oświetlenie.
Lęk przed upadkiem prowadzi do ograniczenia codziennej aktywności ludzi starszych.

Farmakoterapia osteoporozy

Zapobieganie nadmiernej resorpcji kości polega przede wszystkim na dostarczeniu odpowiedniej ilości wapnia, fosforu i witaminy D. Zagadnienia te szczegółowo opisane są w artykule Dieta dla zdrowych kości. Szczególne wymogi dietetyczne dotyczą osób z zaburzeniami odżywiania, np. w przebiegu zespołów złego wchłaniania, jadłowstrętu psychicznego, czy osób dializowanych.
W farmakoterapii osteoporozy, oprócz suplementacji wapnia i witaminy D3, stosuje się: bisfosfoniany, hormonalną terapię zastępczą, selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM), parathormon, kalcytoninę, sterydy anaboliczne, ranlinian strontu (Protelos), ipriflawony i preparaty fluoru. Leki te opisane są szczegółowo w artykule Co nowego w leczeniu osteoporozy.
U osób z bólami po złamaniach osteoporotycznych szczególnego znaczenia nabiera odpowiedni dobór klasycznych leków przeciwbólowych (paracetamol, niesterodiowe leki przeciwzapalne, kodeina, tramadol, opioidy). W terapii bólu przewlekłego znajdują zastosowanie leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina), przeciwdepresyjne (amitryptylina, gabapentyna, pregabalina, wenlafaksyna). Pomocnicze działanie mają preparaty obniżające napięcie mięśni (tetrazepam, tyzanidyna i tolperizon).

Leczenie ruchem

Kluczem do osiągnięcia doraźnych i długofalowych sukcesów leczenia osteoporozy jest zwiększenie ruchomości w stawach, poprawa siły mięśniowej, wydolności krążeniowo-oddechowej, koordynacji zmysłowo-ruchowej, wyuczenie prawidłowych stereotypów ruchu w codziennych czynnościach. Zakres tych działań uzależniony jest od stopnia zaawansowania osteoporozy, wpływu przebytych złamań na stan funkcjonalny. W wyniku odpowiednio dozowanej terapii ruchem można osiągnąć:
– zmniejszenie nasilenia bólu,
– poprawę wydolności chodu,
– redukcję częstości upadków,
– poprawę wytrzymałości mechanicznej kości,
– normalizację masy ciała,
– zmniejszenie ryzyka powikłań, np. schorzeń zakrzepowo-zatorowych czy niewydolności oddechowej,
– zapobieganie narastaniu nieprawidłowej postawy i korekcję już istniejących nieprawidłowości,
– zwiększenie szansy niezależnego funkcjonowania,
– poprawę stanu emocjonalnego.
W leczeniu osteoporozy wykorzystuje się zarówno kinezyterapię miejscową (bezpośrednie oddziaływanie na uszkodzone elementy układu ruchu), jak i ogólną (np. działania zmierzające do poprawy tolerancji wysiłku).
John H. Juhl z Ostrow Institute of Pain Management w Nowym Jorku udowadnia korzystny wpływ ćwiczeń wyprostnych tułowia na wydolność oddechową u osób ze złamaniami kręgosłupa w przebiegu osteoporozy. Trening zwiększający wydolność układu krążeniowo-oddechowego to przede wszystkim ćwiczenia wydolnościowe, ćwiczenia wzmacniające przeponę, mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne oraz dodatkowe mięśnie oddechowe, jak również ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości w stawach.
Terapia ruchem odgrywa szczególną rolę w zapobieganiu chorobie zakrzepowo zatorowej. Pacjentom unieruchomionym w łóżku zaleca się wielokrotne powtarzanie ćwiczeń czynnych mięśni podudzi i ud. Pomocniczy efekt może przynieść stosowanie masaży kończyn dolnych oraz stopniowany ucisk przy użyciu pończoch przeciwżykalowych.
W zapobieganiu upadkom znaczenie mają ćwiczenia koordynacyjne i równoważne. Z reguły wchodzą one w skład treningu zwiększającego zakres ruchów w stawach i treningu oporowego. Teresa Liu-Ambrose z Uniwersytetu Kolumbii Brytyjskiej w Vancouver badała wpływ aktywności fizycznej kobiet w wieku 75-85 lat z niską masą kostną na poczucie równowagi. Porównując skuteczność programu ćwiczeń oporowych i zręcznościowych oraz ćwiczeń rozciągających, stwierdziła, że 25-tygodniowy program terapii w grupach treningu oporowego i zręcznościowego spowodował redukcję ryzyka upadków odpowiednio o 57,3% i 47,5%, podczas gdy w grupie ćwiczeń rozciągających – zaledwie o 20,2%. We wszystkich trzech grupach odnotowano utrzymywanie się korzystnego efektu ćwiczeń do 18 miesięcy po zakończeniu programów.

Ruch a masa kostna

Obciążenie mechaniczne układu kostnego stanowi jeden najważniejszych czynników regulujących przemiany mineralne kości. Doktor Katarina Borer z Uniwersytetu Michigan w Ann Arbor zauważa, że ćwiczenia o intensywności odpowiadającej wysiłkowi sportowemu u osób w okresie pokwitania mogą znamiennie zwiększyć masę kostną pod warunkiem odpowiedniego dowozu kalorii i wapnia. Wpływ na szczytową masę kostną ćwiczeń rozpoczętych później i o mniejszej intensywności nie jest tak oczywisty. Trwający 9-12 miesięcy program ćwiczeń podjęty przez młodą dorosłą osobę nie wpływa znamiennie na gęstość mineralną. Wytłumaczenie można znaleźć w niewystarczającej intensywności, czasie trwania lub częstości ćwiczeń podejmowanych przez osoby dotychczas nie mające nawyku regularnego wysiłku fizycznego. Inna potencjalna przyczyna to niewielka możliwość modyfikacji masy kostnej w okresie zbliżania się szkieletu do fizjologicznych szczytowych wartości uwapnienia. Istnieje również możliwość negatywnego wpływu intensywnej aktywności fizycznej na masę kostną, jeśli w wyniku wysiłku dochodzi do zaburzeń miesiączkowania, spadku masy ciała, a także w przypadku nieprawidłowego odżywiania się.
Badanie populacyjne doktor Borer z udziałem 1373 kobiet w wieku 40-60 lat wykazało znamienny związek między aktywnością fizyczną w wieku rozwojowym a stwierdzaną w wieku dojrzałym gęstością mineralną kości. Aktywność fizyczna w wieku dojrzałym, związana z wykonywanym zawodem i czynnościami rekreacyjnymi, wykazywała wątpliwy wpływ na masę kostną. Ćwiczenia oporowe uprawiane w wieku dorosłym wpływają na przyrost kości na szerokość, co zwiększa ich wytrzymałość na złamanie. Stwierdzono, że kobiety w wieku powyżej 50 lat wykazują mniejsze zainteresowanie i motywację do ćwiczeń fizycznych jako formy profilaktyki osteoporozy.
Osoby dotknięte osteoporozą ze złamaniami często cierpią z powodu licznych schorzeń towarzyszących. Nierzadko stwierdza się u nich upośledzenie wydolności krążenia, chorobę wieńcową czy nadciśnienie – stany będące względnym przeciwwskazaniem do stosowania ćwiczeń oporowych. Bezpiecznym rozwiązaniem byłoby więc np. zalecenie regularnych spacerów oraz instruktaż ćwiczeń oporowych o niewielkim natężeniu przekazany przez doświadczonego terapeutę.
Istnieje niewiele dowodów jednoznacznie wskazujących na korzystny wpływ programów ćwiczeń fizycznych na gęstość mineralną kości u kobiet po menopauzie. Doktor Borer zwraca uwagę, że istotnymi przyczynami mogą być trudności metodologiczne w prowadzeniu badań, wynikające z różnorodności czynników warunkujących masę kostną (dieta, poziomy estrogenów, obecność innych zaburzeń hormonalnych, dotychczasowa aktywność fizyczna, współistniejące choroby, stosowanie leków). Ćwiczenia, którym towarzyszy niewystarczająca suplementacja mineralna w diecie i niedobory hormonalne, mają ograniczony efekt w postaci wzrostu mineralizacji kości. Brak przyrostu gęstości kości u części ćwiczących osób starszych przypisać można również niskiemu limitowi wydolności fizycznej.
Jaap Swanenburg ze Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu podaje, że trzymiesięczny regularny udział w programie kinezyterapii obejmującym ćwiczenia wydolnościowe i oporowe poprawia koordynację ruchową, zmniejsza częstość upadków o 89%, polepsza siłę mięśniową i podwyższa poziom aktywności fizycznej kobiet z osteopenią i osteoporozą pomenopauzalną, jednak nie wywiera znamiennego wpływu na masę kostną. Doktor Wolfgang Semmler z Uniwersytetu Friedricha-Alexandra w Erlangen-Norymberdze udowadnia, że udział w ćwiczeniach wydolnościowych i oporowych stosowanych przez 38 tygodni powodował u osób z osteopenią pomenopauzalną znamienny przyrost gęstości mineralnej kości w odcinku lędźwiowym i w bliższej nasadzie kości udowej (przy czym efekt ten był wyraźniejszy w kręgosłupie), jak również przyczyniał się do poprawy parametrów gospodarki lipidowej. Osoby ćwiczące rzadziej skarżyły się na bezsenność, bóle głowy i chwiejność emocjonalną.
Terapia ruchem jest skutecznym sposobem poprawy gęstości mineralnej kości u osób z osteoporozą wtórną. Sześciomiesięczny program ćwiczeń oporowych powoduje znamienny przyrost masy kostnej u osób z osteoporozą posterydową po przeszczepie serca, dowodzi profesor Randy Braith z Uniwersytetu Stanu Floryda. Doktor R. Robinson ze Szpitala Uniwersyteckiego Leicester w Anglii publikuje dane wskazujące, że nawet niewielka intensywność ćwiczeń oporowych, prowadzonych u osób z osteoporozą w przebiegu choroby Cohna, prowadziła do znamiennej poprawy wyników badania densytometrycznego bliższej nasady kości udowej.

Fizykoterapia

Stymulacja organizmu bodźcami fizykalnymi stanowi cenne uzupełnienie kolejnych etapów terapii, jednakże nie może być jej podstawą. Fizykoterapia ma znaczenie jako działanie wspomagające walkę z bólem i normalizację napięć mięśniowych. W tym celu wykorzystywane są między innymi biostymulacja laserowa, zabiegi z dziedziny elektrolecznictwa i hydroterapii. W osteoporozie przeciwwskazane są zabiegi głęboko rozgrzewające, ponieważ mogą powodować lokalny spadek gęstości mineralnej kości.

Psychoterapia

Postęp choroby i związane z tym dolegliwości bólowe, narastająca utrata sprawności i niezależności są przyczyną złożonych reakcji psychicznych pacjenta. Zadaniem psychologa jest wczesne wykrycie objawów depresji, do których należą obniżenie nastroju, zaburzenia snu i osłabiony napęd. Lęk przed upadkiem, frustracja związana z narastającą niepełnosprawnością, obniżona samoocena i tendencja do izolacji społecznej to trudne do uniknięcia konsekwencje osteoporotycznych złamań, utrudniające bądź uniemożliwiające prowadzenie rehabilitacji.
Psychoterapia osoby z objawową osteoporozą powinna dążyć do redukcji lęku, aktywizacji pacjenta i podjęcia działań ukierunkowanych na lepsze wykorzystanie umiejętności i poprawionej wydolności uzyskanych w trakcie ćwiczeń.

Aktualizacja: 2017-01-10
dr n. med. Piotr Tederko, ortopeda, traumatolog, specjalista rehabilitacji medycznej; Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie; Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie; Klinika PROMED w Warszawie

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować