Krwawienie podpajęczynówkowe

Krwawienie podpajęczynówkowe to wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej. Główna przyczyna to pęknięcie tętniaka. Konsekwencje krwawienia są poważne: u ponad 1/4 pacjentów dochodzi do zgonu, u pozostałych przy życiu występują uciążliwe powikłania.
Na początek – nieco wiadomości z anatomii. Dzięki nim dowiemy się, czym jest krwawienie podpajęczynówkowe i dlaczego jest tak groźne. W dużym uproszczeniu, przestrzeń podpajęczynówkowa oddziela opony mózgu od kory mózgowej. Jeśli zatem dochodzi do krwawienia podpajęczynówkowego, krew wynaczynia się do przestrzeni podpajęczynówkowej i otacza cały mózg.
Krwawienie podpajęczynówkowe występuje corocznie z częstotliwością około 10-15 przypadków na 100 000 osób. Przeciętny wiek pacjenta to około 50 lat. Jest to zatem przypadłość osób w średnim wieku.
Główną przyczyną krwawienia są tętniaki, powstające na głównych tętnicach mózgu, i to właśnie im będzie w tym artykule poświęcone najwięcej uwagi. Tętniaki odpowiadają w przybliżeniu za około 70-75% wszystkich krwawień. Innymi, rzadszymi przyczynami mogą być malformacje tętniczo-żylne, guzy, stany zapalne naczyń ośrodkowego układu nerwowego, skaza krwotoczna, zażywanie leków hamujących krzepnięcie krwi, nadciśnienie tętnicze. W około 15% przypadków nie udaje się znaleźć przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego.
Krwawienie podpajęczynówkowe jest groźne, ponieważ może doprowadzić do:
– ciężkiego kalectwa – dotyczy ono około 15% pacjentów, którzy przeżyli krwawienie,
– poważnych zaburzeń poznawczych, które uniemożliwiają chorym powrót do normalnego funkcjonowania w życiu społecznym,
– śmierci – u około 26% pacjentów.
Niezależnie od przyczyny krwawienia podpajęczynówkowego, daje ono podobne objawy. Najczęściej mają one przebieg dramatyczny. Nagle pojawia się piorunujący, bardzo silny ból głowy (opisywany przez pacjentów jako niewyobrażalny). Często występują zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, światłowstręt oraz objawy oponowe (np. sztywność karku), wynikające z podrażnienia opon przez wynaczynioną krew. Rzadziej pojawią się objawy ogniskowe, takie jak osłabienie siły mięśniowej kończyn czy zaburzenia mowy.
Okazuje się, że około 50% tętniaków daje tzw. objawy przepowiadające. Najczęściej są to silne bóle głowy lub szyi, połączone z nudnościami oraz sennością. Pojawiają się one na krótki czas przed pełnoobjawowym krwawieniem. Ograniczone znaczenie diagnostyczne objawów przepowiadających wynika przede wszystkim z rozpowszechnienia bólów głowy w społeczeństwie.
Przy podejrzeniu krwawienia, pierwszym, i zarazem bardzo istotnym, badaniem jest tomografia komputerowa (TK) głowy. Jeśli wykonana się ją w ciągu 48 godzin od pierwszych objawów, w 90-95% przypadków wykaże obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej. W tym miejscu należy zauważyć, że niekiedy zdarza się, że krwotok przebija się z przestrzeni podpajęczynówkowej do mózgu. Powstają wówczas towarzyszące krwotoki śródmózgowe lub krwawienia do układu komorowego. Są to czynniki niekorzystne rokowniczo, jeśli chodzi o przeżycie. Jeśli TK nie wykazuje krwawienia, u pacjentów z podejrzeniem takiego stanu należy wykonać nakłucie lędźwiowe. W potwierdzonych przypadkach, zamiast czystego płynu mózgowo-rdzeniowego wypływa krew.
Na tym etapie włącza się intensywne leczenie przeciwobrzękowe, bo krew zawsze powoduje silny odczyn obrzękowy ze strony tkanki mózgowej. Konieczne jest także leczenie przeciwkrwotoczne. Dalsze postępowanie zależy od stanu klinicznego pacjenta. Niekiedy, przy ciężkich zaburzeniach świadomości, chorego należy zaintubować i podłączyć do respiratora. Często w przebiegu krwawienia pojawiają się napady padaczkowe – w przypadku ich wystąpienia obowiązuje oczywiście leczenie przeciwpadaczkowe. Jednak najważniejsze, to odnalezienie źródła krwawienia. Dlatego, o ile tylko pozwala na to stan pacjenta, wykonuje się angiografię, czyli badanie obrazujące naczynia mózgowe. Pozwala ono na zlokalizowanie pękniętego tętniaka lub malformacji tętniczo-żylnej. Jeżeli angiografia wykaże którąś z tych anomalii, do działania przystępują neurochirurdzy. Ich zadaniem jest założenie na tętniaka klipsa, który wyłączy go z krążenia mózgowego.
Krwawienie podpajęczynówkowe może dawać powikłania: z ośrodkowego układu nerwowego lub ogólnoustrojowe. Do powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego należą: wodogłowie, wtórne niedokrwienie mózgu, ponowne krwawienie, krwiak śródczaszkowy i padaczka. Natomiast powikłania ogólnoustrojowe to: obrzęk płuc, zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia sercowego, krwawienia żołądkowo-jelitowe (tzw. wrzód „stresowy”). Oczywiście, wszelkie powikłania są czynnikami niekorzystnymi, zwiększającymi częstość poważnej niesprawności, a przede wszystkim – śmiertelności wśród pacjentów.
Wodogłowie, czyli powiększenie układu komorowego mózgu, powstaje na skutek zablokowania odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) przez nagromadzoną w przestrzeni podpajęczynówkowej krew. W normalnych warunkach PMR jest produkowany w komorach mózgu. Stamtąd przepływa do przestrzeni podpajęczynówkowej, skąd jest wchłaniany przez ziarnistości pajęczynówki. W przebiegu wodogłowia płyn gromadzi się w komorach, powodując ich rozdęcie. Ponieważ jego odpływ jest niemożliwy, zaczyna przesiąkać do tkanki mózgowej. W takiej sytuacji jedynym ratunkiem dla chorego jest założenie do układu komorowego drenu, tzw. zastawki, która umożliwi odpłynięcie PMR.
Jednym z najgroźniejszych powikłań krwawienia podpajęczynówkowego jest skurcz naczynia zlokalizowanego w pobliżu miejsca, w które wydostała się krew z pękniętego tętniaka. Dochodzi wówczas do udaru niedokrwiennego mózgu. Powikłanie to najczęściej manifestuje się jako pogorszenie stanu neurologicznego chorego, występujące po około 3-5 dniach po krwawieniu. Leczenie polega na podawaniu blokerów kanału wapniowego (nimodipina) oraz utrzymaniu odpowiedniego wypełnienia naczyń płynami.
U około 30% pacjentów w ciągu 28 dni po pierwszym epizodzie dochodzi do ponownego krwawienia podpajęczynówkowego. Powtórne krwawienie jest bardzo niebezpieczne, gdyż aż w 70% przypadków doprowadza do śmierci. W kolejnych miesiącach ryzyko ponownego krwotoku jest nadal wysokie – wynosi około 20%.
Powikłaniem krwawienia podpajęczynówkowego może być również padaczka. Rozwija się ona u 15% pacjentów, z tego w około 90% przypadków – w ciągu 18 miesięcy od chwili pierwszego krwotoku. Czynnikami rozwoju padaczki są: zły stan pacjenta przy przyjęciu, skurcz naczyniowy, doprowadzający do udaru mózgu, oraz wodogłowie. Leczenie polega na podawaniu leków przeciwdrgawkowych.
lek. med. Justyna Reniszak-Łata Szpital Specjalistyczny im. Sz. Starkiewicza, Dąbrowa Górnicza (2007-11-21)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować