Elementy prawidłowej krzywej EKG
Badanie elektrokardiograficzne należy do podstawowych i rutynowych badań u każdego chorego z dolegliwościami, które mogą być związane z czynnością serca. Krzywa EKG stanowi serię kolejnych załamków i wychyleń, odzwierciedlających elektryczną aktywność serca. Standardowy 12-odprowadzeniowy zapis EKG uzyskiwany jest przy pomocy 6 odprowadzeń przedsercowych i 6 odprowadzeń kończynowych.
Elektrokardiogram rejestrowany z powierzchni ciała składa się z szeregu wychyleń powyżej lub poniżej linii izoelektrycznej, związanych z depolaryzacją komórek mięśniowych przedsionków serca lub z depolaryzacją i repolaryzacją komórek mięśniowych komór serca. Linia podstawowa zapisu elektrokardiograficznego nosi nazwę linii izoelektrycznej. Wychylenia elektrokardiogramu od linii izoelektrycznej stanowią załamki, które w zależności od zwrotu wychylenia mogą być dodatnie lub ujemne. Fragmenty linii izoelektrycznej pomiędzy załamkami nazywane są odcinkami. Część krzywej obejmującą załamek i sąsiadujący z nim odcinek nazywa się odstępem elektrokardiogramu. Krzywa EKG ma różny wygląd w każdym z odprowadzeń, zawsze jednak posiada identyczne składowe. Pierwszy załamek w prawidłowej ewolucji serca oznaczony jest literą P, następne – literami Q, R, S i T. Załamek P i odcinek PQ odzwierciedlają zjawiska elektryczne dotyczące przedsionków serca; zespół QRS, odcinek ST oraz załamek T – zjawiska elektryczne zachodzące w obrębie komór serca. Schematyczny, zapis prawidłowej krzywej elektrokardiograficznej przedstawiono na Rysunku 1.
Ryc. 1. Schemat prawidłowej krzywej elektrokardiograficznej i jej elementów składowych.
Linia izoelektryczna
Linia izoelektryczna jest poziomą, podstawową linią zapisu elektrokardiografu, zarejestrowaną w czasie, gdy serce nie wykazuje aktywności elektrycznej. Służy jako układ odniesienia dla amplitud załamków i położenia odcinków. Najprostszym sposobem wyznaczenia linii podstawowej jest poprowadzenie linii prostej przez odcinek PQ lub odcinek TP.
Załamek P
Załamek P to pierwszy załamek podczas cyklu pracy serca. Delikatnie zaokrąglony, skierowany przeważnie ku górze, odzwierciedla depolaryzację oraz skurcz przedsionków. Jego część wstępująca odpowiada pobudzeniu prawego, a część zstępująca – lewego przedsionka. Czas trwania prawidłowego załamka P wynosi od 0,04 do 0,11 s, a amplituda – do 2,5 mm (0,25 mV) w odprowadzeniach kończynowych i do 3 mm (0,3 mV) w odprowadzeniach przedsercowych. Prawidłowy załamek P jest dodatni w odprowadzeniach I, II, aVF i V2-V6, najczęściej dodatni w odprowadzeniu III, ujemny w aVR, przeważnie płaski w aVL, a w odprowadzeniu V1 – dodatni, dwufazowy lub ujemny. Na podstawie załamków P wnioskujemy, czy rytm prowadzący był wygenerowany prawidłowo, czyli w węźle zatokowym. Cechą rytmu zatokowego jest obecność dodatnich załamków P w odprowadzeniach I i II oraz ujemnych w odprowadzeniu aVR.
Odcinek PQ
Odcinek PQ jest częścią krzywej EKG pomiędzy końcem załamka P a początkiem pierwszego wychylenia zespołu QRS. Odpowiada on okresowi repolaryzacji przedsionków. W prawidłowym elektrokardiogramie przebiega w osi izoelektrycznej, a czas jego trwania wynosi od 0,04 s do 0,10 s.
Odstęp PQ
Odstęp PQ to odległość między początkiem załamka P a początkiem zespołu QRS. Stanowi on odzwierciedlenie czasu szerzenia się depolaryzacji z przedsionków do komór, na który składają się czas przewodzenia bodźca przez prawy przedsionek, węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hisa i jego odnogi, włókna Purkiniego, aż do komórek roboczych mięśnia sercowego. Prawidłowy czas trwania odstępu PQ mieści się w granicach od 0,12 s do 0,20 s. Przy określaniu górnej granicy czasu trwania odstępu PQ należy uwzględnić, iż zależy ona od wieku i częstotliwości rytmu pracy serca. W piśmiennictwie anglosaskim stosowane jest określenie odcinek/odstęp PR.
Zespół QRS
Mianem zespołu QRS określa się 3 kolejne wychylenia następujące po załamku P. W jego skład wchodzą załamki: ujemny – Q, dodatni – R i drugi ujemny – S. Po załamku R może pojawić się drugi załamek dodatni, oznaczany literą R`, oraz kolejny załamek ujemny, oznaczany literą S`. Zespół QRS stanowi elektrokardiograficzny wykładnik depolaryzacji mięśnia komór. Norma czasu trwania całego zespołu QRS mieści się w granicach od 0,06 s do 0,10 s. Amplituda zespołu w odprowadzeniach kończynowych jest nie mniejsza niż 5 mm i nie większa niż 24 mm, a w odprowadzeniach przedsercowych – odpowiednio 8 mm i 24 mm. Zespoły QRS są zwykle dodatnie w odprowadzeniach I, II, aVL, V4-V6, a ujemne w odprowadzeniach V1-V3. Przy opisie, w celu zaznaczenia wartości amplitudy załamków, stosuje się duże litery (Q, R, S) – gdy amplituda załamka przekracza 5 mm, lub małe litery (q, r, s) – gdy amplituda załamka nie przekracza wartości 5 mm.
Załamek Q jest pierwszym ujemnym wychyleniem zespołu QRS. Prawidłowy załamek Q rozpoznaje się, gdy czas jego trwania jest mniejszy od wartości 0,04, a jego amplituda nie osiąga 1/4 amplitudy załamka R w odprowadzeniach przedsercowych i kończynowych dwubiegunowych. Należy jednak pamiętać, że kryteria patologicznego załamka Q ulegają zmianie i aktualnie są już nieco bardziej skomplikowane. W odprowadzeniu aVR szeroki, przekraczający 0,04 s załamek Q jest zjawiskiem w pełni fizjologicznym.
Załamek R stanowi pierwsze dodatnie wychylenie zespołu QRS. Zespół QRS, w którym brak załamka R, nosi nazwę zespołu QS. Amplituda załamków R nie powinna przekraczać 20 mm w odprowadzeniach I, II, III i aVF, 11 mm – w aVL, 7 mm – w V1 i 26 mm – w V5 i V6. Wysokość załamka R w odprowadzeniach przedsercowych wzrasta stopniowo od V1 do V5 i nieznacznie maleje w V6.
Załamkiem S określa się pierwsze ujemne wychylenie występujące po załamku R. Głębokość załamka S w odprowadzeniach przedsercowych stopniowo maleje od V1 do V6. Często załamek S nie występuje w odprowadzeniach V5 i V6.
Czas pobudzenia istotnego
Czas pobudzenia istotnego, zwany również czasem ujemnego zwrotu, jest fragmentem zespołu QRS od początku pobudzenia komór (wyrażonego początkiem zespołu QRS) do szczytu ostatniego załamka R. Czas pobudzenia istotnego mierzy się wyłącznie w odprowadzeniach przedsercowych. Jest miarą szybkości przewodzenia i grubości mięśnia sercowego. Według definicji, jest to czas niezbędny, aby pobudzenie elektryczne przebyło drogę przez całą grubość mięśnia sercowego: od wsierdzia do warstwy nasierdziowej. Czas zwrotu ujemnego jest różny nad prawą i lewą komorą. W warunkach prawidłowych nie przekracza 0,035 s w odprowadzeniach prawokomorowych V1 i V2 oraz 0,045 s w odprowadzeniach lewokomorowych V5 i V6.
Punkt łączący J
Punkt J znajduje się w miejscu, w którym kończy się zespół QRS i rozpoczyna odcinek ST. W prawidłowych elektrokardiogramach przemieszczenie punktu łączącego nie powinno przekraczać 1 mm w górę lub w dół od linii izoelektrycznej. Wariantem normy jest również wyższe odejście punktu J w odprowadzeniach przedsercowych prawokomorowych V1 i V2 w tzw. zespole wczesnej repolaryzacji.
Odcinek ST
Odcinek ST definiuje się jako odległość między załamkiem S a początkiem załamka T. Reprezentuje w zapisie krzywej EKG czas, który upływa pomiędzy depolaryzacją komór a początkiem okresu repolaryzacji, oraz okres powolnej repolaryzacji. Prawidłowy odcinek ST trwa od 0,02 do 0,12 s i jest położony w linii izoelektrycznej z odchyleniem od niej nie przekraczającym 0,5 mm w dół (w każdym odprowadzeniu) oraz 1 mm w górę w odprowadzeniach kończynowych i 2 mm w górę w odprowadzeniach przedsercowych.
Załamek T
Stanowi on zaokrąglony, skierowany zazwyczaj ku górze, załamek występujący zaraz po zespole QRS. Reprezentuje właściwą, szybką repolaryzację komór. Czas trwania prawidłowego załamka T mieści się w granicach od 0,12 s do 0,16 s. Nie ma natomiast ściśle wyznaczonych norm amplitudy załamka T. Przyjmuje się, że w odprowadzeniach kończynowych dwubiegunowych nie powinna być ona większa od 5 mm, a w odprowadzeniach przedsercowych nie powinna przekraczać wartości 10 mm. Prawidłowe załamki T są zawsze dodatnie w odprowadzeniu I, prawie zawsze dodatnie lub izoelektryczne (płaskie) w odprowadzeniu II oraz dodatnie, dwufazowe lub ujemne, w odprowadzeniu III, aVL i aVF. W odprowadzeniu aVR załamki T są zawsze ujemne, a w odprowadzeniach przedsercowych V1-V6 – prawie zawsze dodatnie.
Odstęp QT
Odstęp QT jest fragmentem krzywej EKG mierzonym od początku zespołu QRS do końca załamka T. Odpowiada czasowi trwania całkowitej aktywności elektrycznej komór (czyli depolaryzacji i repolaryzacji). W warunkach prawidłowych czas trwania odstępu QT zależy od częstotliwości rytmu serca, płci, wieku i stanu napięcia autonomicznego serca. Do przeliczenia wartości uzyskanej z EKG na skorygowany odstęp QT można stosować znane formuły matematyczne, np. regułę Bazetta: QTc = QT/RR0,5. Przyjmuje się, że otrzymana wartość nie powinna przekraczać 0,44 s. Reguła ta ma jednak dość słabe podstawy empiryczne.
W Tabeli przedstawiono sumaryczne charakterystyki poszczególnych składowych krzywej EKG.
Tabela 1. Prawidłowe czasy trwania i amplitudy podstawowych składowych krzywej elektrokardiograficznej.
* w odprowadzeniach kończynowych
** w odprowadzeniach przedsercowych
Odcinek TP
Odcinek TP jest składową krzywej elektrokardiograficznej, znajdującą się pomiędzy końcem załamka T a początkiem załamka P następnej ewolucji cyklu pracy serca. Przebiega w linii izoelektrycznej i odpowiada okresowi rozkurczu komór i przedsionków.
Załamek U
W około 25% zapisów elektrokardiograficznych, zwłaszcza podczas wolnej akcji serca, występuje skierowany ku górze załamek, pojawiający po załamku T i oznaczany literą U. Stanowi on odzwierciedlenie repolaryzacji układu włókien Purkiniego.
Odstępy RR i PP
Za odstęp RR uważa się odległość pomiędzy wierzchołkami dwóch kolejnych załamków R. Odstęp PP jest natomiast odległością pomiędzy szczytami dwóch kolejnych załamków P. Omawiane odstępy wykorzystuje się do obliczania częstości rytmu serca. W prawidłowym elektrokardiogramie ich wartości są sobie równe i stałe. Odchylenia czasu trwania odstępu RR w kolejnych ewolucjach serca są powinny być mniejsze niż 0,16 s.
dr n. med. Małgorzata Poręba, Paweł Gać Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (2008-02-25)
Ilustracje
EKG. Schemat prawidłowej krzywej elektrokardiograficznej i jej elementów składowych
rys. Archiwum Ilustracji PZWL © Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Linia izoelektrycznaZałamek POdcinek PQOdstęp PQZespół QRSCzas pobudzenia istotnegoPunkt łączący JOdcinek STZałamek TOdstęp QTOdcinek TPZałamek UOdstępy RR i PP
Ilustracje
Komentarze (0)
Dodaj swój komentarz