Toczeń trzewny – przykład choroby ogólnoustrojowej

Charakterystyczne dla przebiegu choroby jest występowanie zaostrzeń i remisji. Początek choroby może być nagły i burzliwy z septyczną gorączką, bólami i obrzękami stawów oraz zajęciem narządów wewnętrznych lub wielomiesięczny skryty z poczuciem ogólnego osłabienia, spadkiem masy ciała, występowaniem stanów podgorączkowych, nadwrażliwością na światło i zaburzeniami hematologicznymi.

Choroba nie ma jednolitego przebiegu klinicznego u wszystkich pacjentów. Z jednej strony gwałtowny przebieg choroby z zajęciem wielu narządów może zakończyć się śmiercią po kilku tygodniach, z drugiej zaś proces przewlekły może trwać latami. Statystycznie 50% chorych z toczniem przeżywa 20 lat. Choroba zajmuje skórę i błony śluzowe, układ stawowo-mięśniowy, sercowo-naczyniowy, oddechowy, siateczkowo-śródbłonkowy, szpik kostny, przewód pokarmowy, nerki oraz ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. Zajęcie nerek i ośrodkowego układu nerwowego decyduje o rokowaniu.

Obecnie panuje pogląd, iż obserwowane w przebiegu choroby zjawiska są skutkiem autoagresji układu odpornościowego. U jej podłoża prawdopodobnie leżą czynniki genetyczne (występowanie rodzinne), hormonalne (estrogeny u kobiet) i środowiskowe (toczeń wywołany lekami). Produkowane są liczne przeciwciała skierowane przeciwko różnym fragmentom własnych komórek, które po związaniu z „celem”; tworzą kompleksy immunologiczne, napędzające proces zapalenia w naczyniach krwionośnych i tkankach okołonaczyniowych.

Przeciwciała skierowane przeciwko własnym komórkom nazywamy autoprzeciwciałami, jest ich wiele rodzajów i wykrywane są one w surowicy krwi. W toczniu układowym występują przeciwciała z grupy przeciwjądrowych (ANA), najbardziej charakterystyczne jest przeciwciało skierowane przeciw materiałowi genetycznemu komórki – dwuniciowemu DNA (ds-DNA). Niektóre z przeciwciał mogą przechodzić prze łożysko i u noworodka urodzonego przez matkę chorującą na toczeń wywołać zespół objawów nazywany toczniem noworodków. Przeciwciała te po kilku tygodniach samoistnie zanikają.

Skóra i błony śluzowe zajęte są u ok. 75% chorych. Najczęściej występuje rumień na twarzy w kształcie motyla, zajmujący grzbiet nosa i policzki, rumień krążkowy pod postacią czerwonych błyszczących i łuszczących się grudek na kończynach, dekolcie i twarzy, wysypki grudkowe, grudkowo-rumieniowe lub pęcherzykowe. Wszystkie te zmiany nasilają się bardzo często po ekspozycji na światło słoneczne. Ponadto bardzo często występują niebolesne białe owrzodzenia w jamie ustnej, nadmierne wypadanie włosów, pokrzywka, zaczerwienienie opuszek palców, ogniskowe zapalenie skóry wałów paznokciowych oraz objaw Raynaud (napadowe zblednięcie z następowym bolesnym zasinieniem opuszek palców występujące samoistnie lub po ekspozycji na zimno).

Około 90% chorych cierpi z powodu zajęcia układu stawowo-mięśniowego. Charakterystyczne i odróżniające od reumatoidalnego zapalenia stawów jest występowanie zapalenia wielostawowego bez destrukcji kostnej oraz zwiewny, wędrujący charakter obrzęków. Może wystąpić zapalenie mięśni, zapalenie tkanek miękkich okołostawowych, prowadzące do podwichnięć w stawach palców, oraz martwica aseptyczna kości.

U 60% chorych proces zapalny toczy się w układzie sercowo-naczyniowym, gdzie zajęte jest serce – wszystkie warstwy jego ściany (osierdzie, mięsień sercowy oraz wsierdzie), zastawki i naczynia wieńcowe oraz naczynia obwodowe. Zapalenie osierdzia przebiega najczęściej pod postacią wysięku w worku osierdziowym otaczającym serce. Zmiany w układzie oddechowym dotyczą 60% chorych i występują pod postacią zapalenia opłucnej oraz śródmiąższowego zapalenia płuc mogącego przebiegać z włóknieniem płuc i nadciśnieniem płucnym.

Przewód pokarmowy zajęty jest stosunkowo rzadko pod postacią zapalenia otrzewnej lub zapalenia naczyń krezkowych. W okresach zaostrzeń u około połowy pacjentów mogą powiększać się węzły chłonne. Kłębkowe zapalenie nerek, występujące z objawami klinicznymi – nadciśnieniem i obrzękami oraz nieprawidłowościami w badaniu ogólnym moczu (białkomocz, leukocyty, erytrocyty, wałeczki w osadzie moczu), pojawia się u połowy chorych, natomiast istotne zajęcie nerek potwierdzone biopsją nerek występuje aż u 90% pacjentów. Na podstawie obrazu mikroskopowego wyróżnia się 6 klas toczniowego zapalenia nerek, różniących się między sobą przebiegiem, rokowaniem i odpowiedzią na leczenie.

Zmiany w układzie nerwowym mogą być ogniskowe lub rozsiane i mieć charakter pierwotny (bezpośredni skutek autoagresji) lub wtórny (pochodna infekcji, zaburzeń metabolicznych i efektów ubocznych leczenia). Objawy ogniskowe to: udary i niedowłady, napady padaczkowe z drgawkami, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, porażenia nerwów czaszkowych. Objawy rozsiane przebiegają pod postacią uporczywych bólów głowy, zaburzeń widzenia, bezsenności, upośledzenia funkcji poznawczych i intelektualnych, psychoz, śpiączki, aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Wszystkie nowo pojawiające się zaburzenia ze strony układu nerwowego są wyznacznikiem zaostrzania się choroby – są wysoko punktowane w skali SLEDAI określającej aktywność choroby.

Dla tocznia układowego charakterystyczne jest również występowanie licznych zaburzeń w morfologii krwi. Są to: niedokrwistość hemolityczna lub niedokrwistość chorób przewlekłych, leukopenia (obniżona ilość białych ciałek krwi), limfopenia (obniżona ilość limfocytów), małopłytkowość (niedobór płytek krwi). Na skutek licznych zaburzeń w układzie odpornościowym oraz w morfologii krwi, u chorych na toczeń występuje zwiększona podatność na infekcje.

Podstawową grupą leków w TRU są kortykosteroidy. Stosuje się je doustnie lub we wlewach dożylnych (pulsy). Poza tym stosowane są leki immunosupresyjne (cyklosporyna, azatiopryna, cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu). Przy zmianach skórnych i stawowych stosowane są niesterydowe leki przeciwzapalne oraz leki przeciwmalaryczne. Terapie przyszłości to leki biologiczne, neutralizujące autoprzeciwciała oraz immunoglobuliny.