Ziarniniak Wegenera – droga do postawienia rozpoznania

Obowiązująca do dziś klasyfikacja z Chapel Hill z 1994 roku dzieli wszystkie zapalenia naczyń na dotyczące dużych, średnich i małych naczyń. Jednak, podobnie jak wcześniejsze, również ta klasyfikacja nie jest doskonała, gdyż zarówno zmiany morfologiczne jak i objawy kliniczne wielu chorób nakładają się na siebie. Tym niemniej ziarniniakwatość Wegenera jest według tej klasyfikacji zaliczania do grupy zapaleń z zajęciem małych naczyń.

Omawiana jednostka może zajmować praktycznie wszystkie narządy. Choroba pojawia się zwykle przed 40 rokiem życia. Jej patogeneza, podobnie jak w przypadku innych zapaleń naczyń, nie jest do końca wyjaśniona. Mówi się o czynnikach genetycznych, narażeniu na działanie czynników środowiskowych, ekspozycji na pestycydy, mechanizmie nadwrażliwości oraz przewlekłej kolonizacji przez gronkowca złocistego.

Choroba przebiega zwykle dwufazowo. Pacjenci uskarżają się na stany podgorączkowe, osłabienie, wzmożoną potliwość, utratę masy ciała i dolegliwości bólowe stawów i mięśni. Pierwsze objawy mogą być mylnie traktowane jako choroba nowotworowa lub zakaźna (zapalenie wsierdzia, płuc, ameboza).

Na początku choroby pojawiają się dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych pod postacią nieżytu nosa i zaplenia zatok. Bardzo często bywają traktowane jako objawy alergii i przewlekłego zapalenia, co opóźnia postawienie rozpoznania o 3-6 miesięcy a nawet o kilka lat. Na błonie śluzowej nosa i podniebienia tworzą się ziarniniaki, często grube strupy, po odpadnięciu których błona śluzowa krwawi. Z czasem dochodzi do perforacji przegrody nosa i jego deformacji (nos siodełkowaty).

Jeżeli doszło do zajęcia krtani, wskutek bliznowacenia rozwija się nieodwracalne zwężenie podgłośniowe. Objawy ze strony płuc pojawiają się tylko u 1/3 chorych. Są to kaszel, krwioplucie i duszność.

Zajęcie nerek prowadzi do kłębuszkowego zapalenia z aktywnym osadem moczu. Zmiany te pojawiają się stosunkowo późno.

Zmiany okulistyczne to zapalenie nadtwardówki i twardówki oraz zapalenie błony naczyniowej oczu.

Na skórze pacjentów z ziarniniakiem Wegnera występują zmiany patognomoniczne (swoiste) dla wszystkich zapaleń naczyń. Są to plamica uniesiona, która jest wynikiem wynaczynienia erytrocytów, oraz sinica marmurkowata.

Objawy neurologiczne pojawiają się stosunkowo późno i występują tylko u 20% chorych. Należą do nich: mononeuropatia wieloogniskowa, udary mózgu i krwawienia wewnątrzczaszkowe.

Kryteria klasyfikacyjne ziarniniaka Wegenera to:

– zapalenie nosa lub jamy ustnej (bolesne lub niebolesne owrzodzenia, krwista, ropna wydzielina),

– nieprawidłowy obraz RTG klatki piersiowej (guzki, nacieki lub jamy),

– nieprawidłowy wynik badania moczu ( więcej niż 5 erytrocytów w polu widzenia, wałeczki erytrocytarne),

– widoczne w badaniu histopatologicznym zapalenie ziarniniakowe.

Chorobę możemy rozpoznać gdy spełnione są więcej niż 2 kryteria.

Najbardziej wiarygodnym kryterium diagnostycznym pozostaje badanie histopatologiczne. Materiał do badania (wycinek) pobiera się z błony śluzowej górnych dróg oddechowych (najczęściej z nosa, krtani lub tchawicy). Aby dokonać właściwej oceny mikroskopowej zmienionych naczyń, należy ich szukać w odpowiedniej warstwie skóry – znalezienie naczyń średniego kalibru wymaga pobrania głębokiego wycinka. Dlatego odpowiednio pobrane wycinki powinny sięgać aż do podskórnej tkanki tłuszczowej, gdyż właśnie tuż powyżej niej są zlokalizowane tętniczki średniego kalibru. Głębokie wycięcie materiału do badania pozwala na prawidłowe rozpoznanie w 95% przypadków.

Rodzaj dominujących w nacieku komórek stanowi istotną pomoc w różnicowaniu zapaleń naczyń między sobą. Do pełnego badania potrzebne jest oglądanie wycinka skóry w bezpośredniej immunofluorescencji (DIF). Istotny jest również czas pobrania wycinka – optymalny moment to około 24 godzin od pojawienia się zmian na skórze. Jeśli wycinek zostanie pobrany przed upływem 12 godzin lub po 48 godzinach od pojawienia się zmian skórnych, w obrazie mikroskopowym będzie dominował naciek limfocytarny. Wycinek nie powinien być również pobierany z owrzodzenia.

Pierwszą manifestacją ziarniniaka Wegenera w obrazie mikroskopowym jest naciek zapalny złożony z leukocytów (granulocytów obojętnochłonnych) w błonie wewnętrznej ściany naczynia. Z czasem rozszerza się on na całą jej grubość. Prowadzi to do niszczenia naczynia, bardzo często pojawia się martwica włóknikowata. Czasami martwica bywa rozległa i zajmuje duże obszary, a wokół niej pojawia się odczyn zapalny z rozproszonymi komórkami olbrzymimi. Taki obraz nazywany jest martwicą geograficzną. Bardzo często w obrazie mikroskopowym nie udaje się znaleźć opisanych powyżej zmian morfologicznych i w celu postawienia wiarygodnego rozpoznania konieczne jest kilkukrotne pobieranie wycinków z dróg oddechowych.

Jeżeli dochodzi do zajęcia nerek, co występuje u 44% chorych, to przebiega ono pod postacią kłębuszkowego zapalenia z tworzeniem półksiężyców i ogniskową martwicą pętli naczyniowych.

Dla pacjentów z ziarniniakiem Wegenera stosunkowo charakterystyczne są przeciwciała ANCA, należące do grupy autoprzeciwciał skierowanych przeciwko białkom zawartym w ziarnistościach cytoplazmy granulocytów obojętnochłonnych. Występują one u 80-90% chorych (c-ANCA) i mówi się o nich jako o serologicznej wizytówce tej choroby.

Zapalenia naczyń powinny być różnicowane od jednostek chorobowych należących do grupy gorączek o nieznanym pochodzeniu. Bardzo często chorzy dotknięci ziarniniakiem Wegenera bezskutecznie szukają pomocy u wielu specjalistów. Nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, szczególnie zatok przynosowych, i kolonizacja przez gronkowca złocistego są czynnikami sprzyjającymi rozwojowi tej choroby układowej. Należy pamiętać, że związane z nimi objawy często maskują zasadniczą chorobę i nie powinny być wyłącznie celem leczenia, ale również wskazówką do dalszej diagnostyki.

Bardzo często specyficzne objawy ziarniniaka Wegnera, wynikające z zajęcia narządów wewnętrznych, pojawiają się dopiero na dalszych etapach choroby. Rozpoznanie nie zawsze jest łatwe, szczególnie wtedy, gdy brak jest przeciwciał c-ANCA, wartości wyników – na granicy normy, a przebieg kliniczny – skąpoobjawowy i niecharakterystyczny dla choroby układowej.

Bardzo często we wczesnych okresach ziarniniaka Wegenera brak jest odchyleń w badaniu RTG klatki piersiowej, zmiany w nerkach pojawiają się stosunkowo późno, a kolejno pobierane wycinki histopatologiczne nie pozwalają na postawienie jednoznacznego rozpoznania. W takich przypadkach celowe wydaje się wykonywanie HRCT (tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości) klatki piersiowej, gdyż wczesne postawienie właściwej diagnozy i włączenie leczenia immunosupresyjnego zapewnia wieloletnie przeżycie, zwłaszcza u chorych c-ANCA ujemnych (bez przeciwciał). Należy pamiętać, że niewłaściwie leczony lub nieleczony ziarniniak Wegenera prowadzi krótkim czasie do zgonu z powodu masywnego krwawienia do pęcherzyków płucnych i gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek.