Zespół antyfosfolipidowy jako przyczyna jednej czwartej poronień nawykowych

Poronienia nawykowe rozpoznaje się, gdy dochodzi do utraty trzech lub więcej następujących po sobie ciąż. Są one przyczyną braku potomstwa u 1% związków partnerskich. Zdaniem specjalistów w 65-75% wczesnych utrat ciąż zasadniczą rolę odgrywa czynnik immunologiczny.
Poronienia na tle zaburzeń autoimmunologicznych wiążą się obecnością w surowicy krwi kobiet autoprzeciwciał. Wśród nich największe znaczenie mają przeciwciała antyfosfolipidowe. Odpowiadają one za ujawnienie się i powstanie powikłań zespołu antyfosfolipidowego. Choroba ta znana jest też pod nazwą zespołu Hughsa. Jej pierwsze opisy pojawiły się w piśmiennictwie medycznym przed około 20 laty. Jedna z hipotez powstawania tej choroby wskazuje na prawdopodobne występowanie zjawiska mimikry (podobieństwa) pomiędzy beta-2 glikoproteiną a antygenami niektórych drobnoustrojów.
W obrazie klinicznym zespołu antyfosfolipidowego dominują objawy ze strony skóry, naczyń krwionośnych, serca i ośrodkowego układu nerwowego. Choroba może przebiegać jako zespół pierwotny lub towarzyszyć innym schorzeniom układowym (np. toczniowi układowemu, reumatoidalnemu zapaleniu stawów, twardzinie układowej i zapaleniu skórno-mięśniowemu), nowotworom złośliwym lub zakażeniom (AIDS, wirusowemu zapleniu wątroby typu B lub C, boreliozie, kile).
Symptomatologia zespółu Hughsa jest bardzo bogata i charakteryzuje się występowaniem zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, niepowodzeń położniczych, udarów niedokrwiennych mózgu lub przejściowych epizodów niedokrwienia mózgu (TIA), zapalenia stawów, małopłytkowości, niedokrwistości hemolitycznej, napadów padaczkowych, zawałów mięśnia sercowego i niewydolności serca. Dolegliwości te pojawiają się w relatywnie młodym wieku i przede wszystkim u kobiet.
Obraz kliniczny zależy od lokalizacji zakrzepicy naczyń, która może obejmować zarówno naczynia tętnicze jak i naczynia żylne w każdej tkance i narządzie: tętnice wieńcowe, szyjne, mózgowe, siatkówki, kończyn górnych i dolnych, aorty, żyły kończyn dolnych, mózgowia, wątrobowe, nerkowe, siatkówki oraz żyłę główną górną i dolną.
Zmiany na skórze pojawiają się pod postacią sinicy marmurkowatej (livedo reticularis), zawałów skórnych i martwicy palców oraz owrzodzeń u nasady płytki paznokciowej i wybroczyn.
Bardzo często dochodzi do groźnego powikłania zespołu antyfosfolipidowego pod postacią zatorowości płucnej i do rozwoju nadciśnienia płucnego. Często pojawiają się zmiany na zastawkach serca (głównie na zastawce mitralnej) i powstają skrzepliny wewnątrzsercowe, które niosą za sobą istotne zagrożenie zatorem. Może również dochodzić do ich zakażenia i do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Powikłania ginekologiczne występują pod postacią: poronień nawykowych, porodów przedwczesnych, stanów przedrzucawkowych, rzucawki, niewydolności łożyska i hipotrofi płodu. Przeciwciała odpowiedzialne za rozwój choroby mogą przechodzić przez łożysko i powodować u noworodków udary mózgu i rozsiane wykrzepianie.
Zespół antyfosfolipidowy ma trudny do przewidzenia przebieg i – jeśli w porę nie postawi się właściwego rozpoznania i nie wdroży odpowiedniego leczenia – stanowi dla chorego poważne zagrożenie.
Najważniejszymi przeciwciałami pojawiającymi się we krwi pacjenta są: antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko beta-2 glikoproteinie. Ponadto może występować wiele innych przeciwciał, które nie są oznaczane konwencjonalnymi testami. Przeciwciała przeciwkardiolipinowe w klasie IgG w mianie średnim lub wysokim zwiększają ryzyko wystąpienia zakrzepicy (trzykrotnie) i niepowodzeń położniczych (sześciokrotnie). Sama ich obecność we krwi nie upoważnia jednakże do stwierdzenia zespołu antyfosfolipidowego. Do postawienia rozpoznania konieczne jest spełnienie jednego kryterium klinicznego i jednego laboratoryjnego, występujących w odpowiednim związku czasowym.

Kryteria kliniczne zespołu antyfosfolipidowego

1. Jeden lub więcej epizod zakrzepicy w naczyniach tętniczych, żylnych lub włosowatych, potwierdzony badaniem obrazowym lub histopatologicznym (bez zajęcia ściany naczynia), dotyczący jakiegokolwiek narządu lub tkanki.
2. Niepowodzenia położnicze pod postacią:
– co najmniej jednego obumarcia prawidłowego płodu (potwierdzonego badaniem usg) po 10 tygodniu ciąży;
– co najmniej jednego przedwczesnego porodu morfologicznie prawidłowego noworodka przed 34 tygodniem ciąży, w związku ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką bądź niewydolnością łożyska;
– powyżej trzech samoistnych poronień o niewyjaśnionej etiologii przed 10 tygodniem ciąży (po wykluczeniu zaburzeń chromosomalnych obojga rodziców oraz zaburzeń anatomicznych lub hormonalnych matki).

Kryteria laboratoryjne zespołu antyfosfolipidowego

1. Antykoagulant toczniowy (LAC) – wykryty co najmniej dwukrotnie w odstępach 12-tygodniowych metodami wystandaryzowanymi.
2. Przeciwciała antykardiolipinowe w klasie IgG lub IgM w stężeniu średnim lub dużym (to znaczy powyżej 40 GPL lub MPL), wykryte w takim samym odstępie czasu jak LAC metodą immunologiczną ELISA.
3. Przeciwciała przeciwko beta-2 glikoproteinie I obecne w surowicy lub osoczu w mianie powyżej 99 centyla w odstępach czasowych jak wyżej.
Z uwagi na dominujący udział zakrzepicy w patogenezie zespołu antyfosfolipidowego, podstawową metodą leczenia jest podawanie leków przeciwkrzepliwych. Aspiryna stosowana jest profilaktycznie u osób bez objawów choroby z utrzymującymi się we krwi przeciwciałami. Doustne antykoagulanty zaleca się osobom po przebytych incydentach zakrzepicy i z poziomem przeciwciał antyfosfolipidowych utrzymującym się w mianach diagnostycznych. Dawkowanie uzależnione jest od ilości epizodów zakrzepowych oraz ich lokalizacji (łożysko żylne czy tętnicze). Glikokortykosterydy stosuje się w przypadku współwystępowania układowych chorób tkanki łącznej oraz małopłytkowości (liczba płytek krwi poniżej 50 000).
Czasami zespół Hughsa przebiega pod postacią katastrofalną, w której dochodzi do ostrej niewydolności co najmniej trzech narządów, zwykle nerek, płuc i ośrodkowego układu nerwowego.
Powtarzające się niepowodzenia położnicze powinny skłonić lekarza do przeprowadzenia diagnostyki, uwzględniającej również badanie poziomu przeciwciał charakterystycznych dla zespołu antyfosfolipidowego oraz przeprowadzenia wywiadu w kierunku kryteriów klinicznych zespołu Hughsa.
Potwierdzenie rozpoznania choroby nie wyklucza możliwości zajścia w ciążę i urodzenia zdrowego dziecka. Wymaga jednak ścisłej współpracy ciężarnej z zespołem lekarskim, wdrożenia odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego przed i w trakcie ciąży oraz (szczególnie) przez 6 tygodni po porodzie (połóg). Kobieta powinna być również świadoma, że znajduje się w ciąży wysokiego ryzyka. Najczęściej stosowanym u ciężarnych lekiem są heparyny drobnocząsteczkowe, podawane w postaci zastrzyków podskórnych, a bezpośrednio przed porodem – heparyna niefrakcjonowana w postaci ciągłego wlewu dożylnego.

Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Grzegorz Rozumek, lek. med. Dominika Klementowska

Książki


Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować

Spis tematów

Kryteria kliniczne zespołu antyfosfolipidowegoKryteria laboratoryjne zespołu antyfosfolipidowego