Bilanse zdrowia dzieci w wieku szkolnym

Bilans zdrowia przeprowadzany w ustalonych grupach wiekowych ma na celu ocenę rozwoju dziecka i „wychwycenie” ewentualnych nieprawidłowości. Badania bilansowe zalicza się do tzw. testów przesiewowych (przesiewów), mających na celu wstępną identyfikację nierozpoznanych dotychczas chorób, zaburzeń lub wad przez zastosowanie testów i innych szybkich metod badania.
W trakcie bilansów zdrowia przeprowadzanych u dzieci w wieku szkolnym ocenia się:
1) rozwój somatyczny (pomiar wysokości i masy ciała) – w wieku 6, 10 i 16 lat oraz ostatniej klasie szkoły średniej;
2) wzrok:
– nieprawidłową ostrość wzroku – w wieku 6 10 i 15 lat oraz w II i ostatniej klasie szkoły średniej,
– obecność zeza – w wieku 6 lat,
– zaburzenia widzenia barwnego – w wieku 10 lat;
3. słuch – w wieku 6, 10 i 15 lat oraz w ostatniej klasie szkoły średniej;
4. układ ruchu:
– boczne skrzywienie kręgosłupa – w wieku 6,10 i 15 lat oraz w ostatniej klasie szkoły średniej,
– nadmierna kifoza piersiowa – w wieku 10 i15 lat oraz w ostatniej klasie szkoły średniej,
– stopy płasko-koślawe – w wieku 6 lat,
– koślawość kolan – w wieku 6 lat;
5. wysokość ciśnienia tętniczego – w wieku 6 lat, 10 i 15 lat oraz w ostatniej klasie szkoły średniej;
6. stan uzębienia – w wieku 6, 10 i 15 lat oraz w ostatniej klasie szkoły średniej;
7. rozwój psychospołeczny – w wieku 6 i 15 lat;
8. dojrzewanie płciowe – w wieku 15 lat;
9. wielkość tarczycy – w wieku 15 lat oraz w ostatniej klasie szkoły średniej.
Poniżej omówię krótko poszczególne elementy oceniane w bilansie z komentarzem dotyczącym postępowania w przypadku wystąpienia nieprawidłowości.

Rozwój somatyczny

Do najczęściej występujących zaburzeń rozwoju somatycznego u dzieci i młodzieży należą niedobór wysokości ciała oraz nadmiar i niedobór masy ciała.
Niedobór wysokości ciała (niskorosłość) występuje częściej u chłopców niż dziewczynek. W zależności od wieku stan ten stwierdza się u kilku do kilkunastu procent populacji dzieci i młodzieży. Nierzadko niskorosłości towarzyszy opóźnione dojrzewanie.Wyjaśnienie przyczyny niskorosłości ma szczególne znaczenie przy ocenie dojrzałości szkolnej, w poradnictwie zawodowym oraz sportowym.
Nadmiar masy ciała (otyłość) występuje u kilku do kilkunastu procent populacji, częściej u dziewcząt niż u chłopców. Częstość występowania zwiększa się z wiekiem. Wczesne wykrywanie nadmiaru masy ciała ma ogromne znaczenie w profilaktyce otyłości w wieku dojrzałym. Istnieje współzależność między otyłością dziecięcą i występującą w późniejszych okresach życia. Otyłość uznana jest za jeden z głównych czynników ryzyka miażdżycy.
Niedobór masy ciała. Częstość występowania tego stanu jest trudna do określenia ze względu na znaczne różnice w kryteriach jego oceny. Zależnie od wieku określa się ją na kilka do kilkunastu procent populacji.
Celem testu wykonywanego w trakcie bilansu jest identyfikacja dzieci i młodzieży z niedoborem wysokości ciała oraz nadmiarem bądź niedoborem masy ciała.
Uzyskane wyniki pomiarów porównuje się z „normami” (biologicznymi układami odniesienia) dla danej populacji. Powszechnie stosuje się w tym celu siatki centylowe dla dzieci i młodzieży warszawskiej. Na niektórych terenach używane są normy regionalne, opracowane na podstawie pomiarów populacji danego regionu. Używane siatki nie powinny być opracowane wcześniej niż przed 15 laty, z uwagi na dużą zmienność wzrostu i wagi dzieci i młodzieży obecnie i przed kilkudziesięciu laty.

Kryteria dodatniego wyniku testu

Za dodatni wynik testu (podejrzenie zaburzeń rozwoju somatycznego) uznajemy stwierdzenie co najmniej jednego z niżej podanych wyników:
1) wysokość ciała dziecka usytuowana poniżej 10 centyla (dla przypomnienia – norma to wartości między 25 a 75 centylem),
2) pozycja centylowa masy ciała różni się o dwa lub więcej kanałów od pozycji centylowej jego wysokości, np.
– wysokość ciała – 25 centyl, masa ciała – powyżej 75 centyla = podejrzenie nadmiaru masy ciała (otyłości),
– wysokość ciała – 75 centyl, masa ciała – poniżej 25 centyla = podejrzenie niedoboru masy ciała.
Dziecko z dodatnim wynikiem testu przesiewowego należy skierować do lekarza sprawującego nad nim opiekę, a ten – w zależności od rodzaju stwierdzanej nieprawidłowości – wdroży odpowiednie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.

Wzrok

Zaburzenia wzroku występują, w zależności od wieku, u kilku do 25% dzieci i młodzieży. Są one następstwem m.in.:
– wad wrodzonych,
– zaburzeń w przebiegu rozwoju płodowego,
– zaburzeń okresu okołoporodowego,
– zaburzeń rozwoju układu wzroku w okresie pourodzeniowym (rozwoju widzenia obuocznego, zmian wielkości gałki ocznej w stosunku do aparatu optycznego oka).
Zapobieganie powstawaniu najczęstszych zaburzeń, takich jak niedowidzenie czy wady refrakcji praktycznie nie jest możliwe.
Wczesne wykrycie zaburzeń, a zwłaszcza zeza i niedowidzenia, pozwala w ogromnej większości przypadków na uzyskanie prawidłowego widzenia obuocznego. Korekcja okularowa w przypadkach wad refrakcji umożliwia dziecku prawidłowe funkcjonowanie i komfort widzenia. Wykrycie zaburzeń widzenia barwnego ukierunkowuje wybór zawodu.
Nie będę omawiać szczegółowo metodyki badania dzieci w kierunku zeza. Wspomnę tylko, że wrażenie nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych, czyli zeza, może stwarzać np. niesymetryczne ułożenie szpar powiekowych lub tzw. zmarszczka nakątna (w przyśrodkowym kącie oka).
W ocenie występowania zeza stosuje się: test ustawienia gałek ocznych, badanie odbicia światła na rogówkach (test Hirschberga) oraz tzw. Cover test – wymieniam te nazwy po to, by rodzice, czytając w książeczce zdrowia dziecka wynik badania bilansowego, wiedzieli, co znaczą te „naukowo brzmiące terminy”.
Celem wykonywania wszystkich powyższych testów jest identyfikacja dzieci podejrzanych o zeza oraz ze zwiększonym ryzykiem rodzinnym występowania tej wady wzroku.

Interpretacja wyników testu

Dodatni wynik testu przesiewowego (podejrzenie zeza) to wystąpienie co najmniej jednego z podanych niżej kryteriów:
– zaobserwowanie przez rodziców zeza u dziecka i/lub występowanie zeza u rodziców lub rodzeństwa dziecka – odpowiedź „ tak” co najmniej dwukrotnie,
– niesymetryczne ustawienie gałek ocznych,
– niesymetryczne odbicie światła w rogówkach obu oczu,
– dodatni Cover test.
Dziecko z dodatnim wynikiem testu należy skierować do okulisty. W przypadku stwierdzenia innych niepokojących objawów lub wątpliwości, należy skierować dziecko do lekarza pediatry.
Badanie ostrości wzroku ma na celu identyfikację dzieci z obniżoną ostrością wzroku oraz różnicą w ostrości wzroku obu oczu. Służą do tego celu specjalne tablice – z obrazkami dla dzieci nie umiejących czytać oraz z literami lub cyframi dla dzieci czytających. W czasie badania muszą być spełnione odpowiednie warunki, o których nie będę pisać ze względu na rozległość problemu. Natomiast ważne jest, by dziecko już noszące okulary było badane w nich lub w soczewkach kontaktowych.

Interpretacja wyników testu

Dodatni wynik testu (nieprawidłową ostrość wzroku) stwierdza się, gdy dziecko przy badaniu jednego lub obu oczu ocenianych osobno nie okazuje prawidłowo wszystkich cyfr lub liter w oznaczonym rzędzie.
Dzieci z nieprawidłowym wynikiem testu należy skierować do okulisty.
Badanie przesiewowe służące wykrywaniu zaburzeń widzenia barw ma na celu identyfikację dzieci z zaburzeniami widzenia barwnego. Dodatni wynik testu to nieprawidłowe rozpoznawanie barw, polegające na tym, że dziecko nie odczyta wcale lub nieprawidłowo odczyta nawet jedną tablicę barwną.
O dodatnim wyniku testu należy poinformować ucznia, rodziców, wychowawcę klasy. Kierowanie do okulisty uzasadnione jest tylko na życzenie ucznia i rodziców, gdy widzenie barw ma istotny wpływ na wybór zawodu.

Słuch

Uszkodzenie słuchu występuje u kilku do kilkunastu procent dzieci i młodzieży w wieku przedszkolnym i szkolnym. Najczęściej w tych grupach wiekowych występuje uszkodzenie słuchu w stopniu lekkim i średnim.
Uszkodzenie słuchu może być wrodzone, występować w następstwie zaburzeń okresu okołoporodowego lub zostać nabyte w okresie pourodzeniowym. Najczęstszą przyczyną nabytych uszkodzeń słuchu są stany zapalne górnych dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego oraz przebyte choroby zakaźne, np. nagminne zapalenie przyusznic (świnka).
Wczesne wykrycie uszkodzenia słuchu, określenie przyczyny i stopnia uszkodzenia, a następnie – podjęcie leczenia lub zadecydowanie o potrzebie rehabilitacji jest niezwykle istotne dla losów dziecka. Słuch jest bowiem niezbędnym warunkiem prawidłowego rozwoju mowy i rozwoju psychospołecznego. Właściwe postępowanie to może wpłynąć na decyzję, czy dziecko może uczęszczać do szkoły „masowej”, czy powinno uczyć się w szkole specjalnej dla dzieci niedosłyszących, oraz czy istnieją przeciwwskazania w wyborze zawodu.
Nie będę omawiać szczegółowo techniki badani słuchu, bo jest to temat zbyt obszerny, wykraczający poza ramy niniejszego opracowania.

Dodatni wynik testu przesiewowego

Podejrzenie uszkodzenia słuchu jednego lub obu uszu występuje, gdy dziecko nie powtarza prawidłowo (tzn. nie powtarza wcale, lub przekręca) dwóch lub więcej słów z każdego z dwóch zestawów słów odpowiednich do wieku badanego.
W przypadku dodatniego wyniku testu dziecko kieruje się do otolaryngologa celem zbadania i ustalenia rozpoznania, a następnie – odpowiedniego postępowania leczniczego. Do specjalisty kierujemy zarówno w przypadku podejrzenia dwustronnego jak i jednostronnego uszkodzenia słuchu.

Układ ruchu

Celem testów przesiewowych jest wykrywanie u dzieci i młodzieży następujących zaburzeń układu ruchu:
– bocznego skrzywienia kręgosłupa(skoliozy),
– nadmiernej kifozy piersiowej,
– zniekształceń statycznych kończyn dolnych: koślawości kolan i stóp płasko-koślawych.
Podobnie jak przy poprzednich testach, nie będę tu omawiała szczegółowo metodyki badania.
Za dodatni wynik testu przy podejrzeniu bocznego skrzywienia kręgosłupa przyjmuje się stwierdzenie co najmniej jednego z niżej wymienionych kryteriów:
– długa oś kręgosłupa, badana oglądaniem i po oznaczeniu wyrostków kolczystych kręgów (są to wyczuwalne, czasem „wystające”, zgrubienia w osi długiej kręgosłupa), nie przebiega w linii prostej, lecz odchyla w bok;
– pion poprowadzony od potylicy do szpary międzypośladkowej odchyla się w bok;
– po jednej stronie ciała stwierdza się uniesienie klatki piersiowej (garb żebrowy) i/lub wału mięśniowego okolicy lędźwiowej.
Dodatni wynik testu w kierunku nadmiernej kifozy piersiowej występuje, gdy pion spuszczony ze środka zewnętrznej guzowatości kości potylicznej przylega do kifozy piersiowej lub się na niej zagina.
Celem badania przesiewowego w kierunku zniekształceń statycznych kończyn dolnych jest identyfikacja dzieci z koślawością kolan oraz stopami płasko-koślawymi.
Za dodatni wynik badania przesiewowego uważa się stwierdzenie co najmniej jednego z podanych niżej kryteriów:
– odległość między kostkami przyśrodkowymi kończyn dolnych większa niż 5 cm – podejrzenie koślawości kolan;
– odchylenie pionu w stronę przyśrodkową od osi długiej podudzia i pięty (mierzone u podstawy pięty) większe niż 1 cm – podejrzenie stóp płasko-koślawych.
Dziecko z dodatnimi wynikami testów przesiewowych lekarz rodzinny lub opiekujący się nim pediatra powinien skierować do lekarza ortopedy, podając na skierowaniu wynik testu przesiewowego.
Jeśli u dziecka nie stwierdzono dodatniego wyniku testu przesiewowego, lecz układ ruchu budzi zastrzeżenia, pielęgniarka przeprowadzająca badanie powinna w zależności od sytuacji:
– powtórzyć badanie po 3-6 miesiącach,
– porozumieć się z lekarzem opiekującym się dzieckiem lub lekarzem medycyny szkolnej,
– porozumieć się z nauczycielem wychowania fizycznego w celu uwzględnienia u wskazanego dziecka ćwiczeń korekcyjnych w ramach lekcji wychowania fizycznego,
– udzielić uczniowi i rodzicom wskazówek dotyczących odpowiednich warunków nauki i snu w domu, sposobu siedzenia, stania, itd.; ewentualnie zademonstrować wybrane elementy.

Wysokość ciśnienia tętniczego

Badanie ma na celu identyfikację dzieci podejrzanych o podwyższone ciśnienie tętnicze krwi.
Aby pomiar był wiarygodny, badane dziecko powinno być szczegółowo poinformowane o rodzaju, celu i sposobie badania. Jeśli dziecko wyraża lęk przed badaniem (dotyczy to zwykle najmłodszych pacjentów), należy mu zademonstrować wykonanie badania.
Nie należy wykonywać badania:
– bezpośrednio po wysiłku(lekcja w-f),
– po przeżyciach emocjonalnych (klasówka),
– w okresie ostrych chorób, zwłaszcza przebiegających z gorączką,
– gdy dziecko coś boli,
– w pośpiechu – pacjent powinien odpocząć przed badaniem w pozycji siedzącej przez około 5 minut.
Nie będę w tym miejscu omawiała szczegółowo techniki pomiaru oraz interpretacji szczegółowej badania – zainteresowanych odsyłam do osobnego artykułu poświęconego nadciśnieniu tętniczym.
O dodatnim wyniku testu mówi się, jeśli poziom ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego jest równy lub przekracza 95 centyl. Należy wówczas powtórzyć badanie trzykrotnie w odstępie 1-2 tygodni. Ponowne stwierdzenie nieprawidłowych wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego jest wskazaniem do skierowania ucznia do lekarza rodzinnego lub pediatry celem ustalenia dalszego postępowania.
Badania przesiewowe dotyczące dojrzewania płciowego oraz oceny wielkości tarczycy nie różnią się od klasycznego badania tych parametrów, przedstawionego w stosownych artykułach.
Natomiast ocena uzębienia obejmuje głównie obecność lub brak próchnicy, ustalenie, czy jest ona leczona i kontrolę, czy została wyleczona zgodnie z zaleceniami po poprzednim badaniu bilansowym.
Reasumując: badania bilansowe są bardzo ważnym elementem profilaktyki (zapobiegania) wielu chorobom wieku dziecięcego. Ich bezsprzeczną zaletą jest fakt, że są to badania powszechne, zorganizowane i w większości obowiązkowe, dzięki czemu objęta jest nimi cała populacja dzieci.
A ponadto, stara i ciągle uniwersalna prawda mówi, że w medycynie (i nie tylko) profilaktyka jest najtańsza...

Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Grażyna Słodek, specjalista pediatrii

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować