Małoinwazyjne metody leczenia dyskopatii – IDET, czyli termonukleoplastyka
Termonukleoplastyka to polskojęzyczne określenie zabiegu leczniczego wykonywanego na krążku międzykręgowym przy użyciu wysokiej temperatury. Metoda IDET (ang. intradiscal electrothermal therapy) narodziła się w Stanach Zjednoczonych i obecnie jest tam stosowana na skalę masową w licznych ośrodkach w leczeniu dyskopatii lędźwiowej. W pierwszych latach naszego stulecia opublikowano liczne dowody naukowe na ekonomiczną efektywność terapii IDET.
Krążki międzykręgowe zbudowane są z silnie uwodnionego rdzenia zwanego jądrem miażdżystym i otaczającego go pierścienia włóknistego. Z biegiem lat, na skutek powtarzających się urazów i przeciążeń, dochodzi do nieodwracalnych zmian w krążkach. Pierwszą oznaką zużywania się dysku jest postępujące odwodnienie, czyli dehydratacja, jądra. Zmiany te można obserwować już od czwartego roku życia. Degeneracja krążków prowadzi do utraty ich właściwości sprężystych i amortyzacyjnych i obniżenia przestrzeni międzytrzonowej. Uszkodzenie obejmuje również pierścień włóknisty, zwłaszcza jego tylno-boczną część. Wraz z zaburzeniami struktury i funkcji dysku dochodzi między innymi do zmian ruchomości poszczególnych segmentów, przeciążeń stawów międzykręgowych, przerostu więzadeł kręgosłupa, pojawiania się osteofitów. Krążek międzykręgowy może wpuklać się do światła kanału kręgowego lub zwężać otwory międzykręgowe, co grozi drażnieniem delikatnych korzeni nerwowych. Przewlekły proces zapalny towarzyszący mechanicznemu uszkodzeniu tkanek stymuluje rozrastanie się w tkance pierścienia włóknistego wrażliwych na ból zakończeń nerwowych. Osoba dotknięta taką chorobą może skarżyć się na przewlekłe, okresowo zaostrzające się bóle w okolicy lędźwiowej, które mogą promieniować do kończyn dolnych, oraz na ograniczenie ruchomości kręgosłupa.
W niesprzyjającej sytuacji dojść może do pęknięcia osłabionego pierścienia włóknistego i przemieszczenia zwyrodniałego jądra kierunku kanału kręgowego. Sytuacja ta, określana mianem przepukliny dyskowej, stanowi nieraz podłoże ostrych dolegliwości bólowych, niedowładów mięśni kończyn dolnych. W przebiegu przepukliny dochodzić może do przymusowego ustawienia kręgosłupa w zgięciu lub zgięciu bocznym, zaburzeń wzwodu i oddawania moczu. Przepuklina krążka międzykręgowego bywa sytuacją wymagającą pilnej interwencji chirurgicznej.
Rozpowszechnienie bólów krzyża związanych z dyskopatią lędźwiową i mnogość postaci klinicznych choroby to niektóre przyczyny istnienia licznych form leczenia dyskopatii, które realizowane jest przez specjalistów wielu dziedzin medycznych.
Choroby krążków międzykręgowych leczy się w różny sposób w zależności od stopnia zaawansowania choroby i rozległości zmian. Stosuje się zarówno metody zachowawcze (podawanie leków, modyfikacja aktywności fizycznej, ćwiczenia, fizykoterapia), jak i chirurgiczne. Metody operacyjne obejmują usunięcie zwyrodniałego dysku, rekonstrukcję kanału kręgowego z jednoczesnym zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej sąsiadujących kręgów lub bez niej. Czasem wszczepia się tzw. sztuczne dyski. Wykonywane są również zabiegi o zmniejszonej inwazyjności. Każda z metod ma swoje ściśle wyznaczone wskazania, przeciwwskazania, wady i zalety. Niebagatelny wpływ na rokowanie ma doświadczenie zespołu leczącego w stosowaniu określonej techniki.
Korzystnego wyniku leczenia operacyjnego dyskopatii nie należy utożsamiać z wyleczeniem. Jest to etap leczenia, który musi zostać utrwalony odpowiednio prowadzoną rehabilitacją. Szczególnie istotne jest stosowanie przez chorego zasad ergonomii, celem profilaktyki nawrotów lub wystąpienia dyskopatii na innym poziomie.
1. Wskazania do termonulkeoplastyki:
● stały, trwający mimo leczenia zachowawczego ponad 6 miesięcy ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej lub promieniujący do kończyny dolnej, nasilający się przy skłonie tułowia lub w pozycji siedzącej;
● choroba dyskowa bez znacznej deformacji krążka:
– bez naruszenia ciągłości pierścienia włóknistego,
– protruzja krążka międzykręgowego nie przekraczająca 5 mm.
2. Przeciwwskazania do termonukleoplastyki:
● dokonana przepuklina dyskowa;
● obniżenie przestrzeni międzytrzonowej;
● cechy zwężenia kanału kręgowego;
● zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych;
● ubytki neurologiczne związane z chorobą krążka międzykręgowego: niedowłady mięśniowe kończyn dolnych, zaburzenia czucia.
Termonukleoplastyka od kuchni
Termonukleoplastyka przeznaczona jest dla młodych pacjentów z niezaawansowaną postacią dyskopatii lędźwiowej, z długotrwałymi dolegliwościami nie poddającymi się leczeniu przy użyciu metod zachowawczych. Według licznych autorów (Brian J. Frejman z Royal Adelaide Hospital w Południowej Australii) istotne znaczenie w kwalifikacji chorych do IDET ma wynik rzadko u nas wykonywanego badania kontrastowego krążka międzykręgowego, zwanego dyskografią lub dyskotomografią. Podanie kontrastu absorbującego promienie rentgenowskie pozwala na wykrycie ubytków w pierścieniu włóknistym, trudnych do detekcji przy użyciu magnetycznego rezonansu jądrowego.
Zabieg IDET przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Metoda polega na przezskórnym wprowadzeniu do przestrzeni międzytrzonowej specjalnego cewnika. Przez cewnik ten, pod kontrolą obrazu rentgenowskiego, wkłada się końcówkę grzewczą w taki sposób, by znalazła się na wewnętrznej stronie osłabionego pierścienia włóknistego. Rozgrzanie końcówki do temperatury 65°C na kilkanaście minut powoduje zniszczenie wrażliwych na ból zakończeń nerwowych w obrębie pierścienia włóknistego. Zdaniem doktora Ringo V. Shaha z Hospital for Special Surgery w Nowym Jorku, podniesienie temperatury zewnętrznej warstwy pierścienia włóknistego do 42-45°C powoduje zmniejszenie objętości dysku, złagodzenie odczynu zapalnego towarzyszącego przewlekłemu drażnieniu oraz rozplecenie struktury białek kolagenowych. W wyniku ogrzewania do temperatury 60°C, kolagen zwija się w nieregularne formy i obkurcza. W trakcie zabiegu pacjent pozostaje przytomny, co umożliwia obserwację, czy w wyniku ogrzewania tkanek nie doszło do lokalnego drażnienia tkanki nerwowej.
Zaletą IDET jest możliwość opuszczenia przez pacjenta szpitala już w dobę po zabiegu. Po termonukleoplastyce zazwyczaj zaleca się noszenie gorsetu lub pasa ortopedycznego przez 6 tygodni i wykonywanie intensywnych ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i pośladków.
Każdy zabieg chirurgiczny niesie ze sobą ryzyko powikłań. Do komplikacji typowych dla IDET zalicza się:
– uszkodzenie korzeni przebiegających w odcinku lędźwiowym, powodujące niedowłady mięśni; może wystąpić tzw. zespół ogona końskiego, objawiający się między innymi zaburzeniami czucia w okolicy krocza, przewlekłymi trudnościami w wydalaniu moczu i stolca, impotencją;
– zapalenie krążka międzykręgowego, nierzadko wymagające leczenia chirurgicznego;
– przepuklinę dysku;
– złamanie końcówki grzewczej w przestrzeni międzykręgowej, co również z reguły wymaga interwencji operacyjnej.
Należy podkreślić, że termonukleoplastyka nie stanowi metody alternatywnej dla długotrwałych ćwiczeń. Rehabilitacja jest niezbędnym uzupełnieniem leczenia. Przebycie IDET nie jest gwarancją trwałego ustąpienia objawów bólowych. W przypadku nawrotu dolegliwości, część chorych jest kwalifikowana do usunięcia krążka międzykręgowego drogą klasycznej operacji.
dr n. med. Piotr Tederko, ortopeda, traumatolog, specjalista rehabilitacji medycznej; Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie; Centrum Rehabilitacji STOCER w Konstancinie; Klinika PROMED w Warszawie (2008-03-04)
Komentarze (0)
Dodaj swój komentarz