Kręgozmyk

Do zniekształcenia typowego dla kręgozmyku może dojść w wyniku różnych procesów chorobowych. Różnicowanie przyczyny kręgozmyku ma podstawowe znaczenie w ustalaniu sposobu postępowania leczniczego. W diagnostyce przydatna jest klasyfikacja kręgozmyków opublikowana w 1976 roku przez Leona L. Wiltse z Long Beach w Kalifornii.

Najczęściej spotykany jest kręgozmyk węzinowy. Do uszkodzenia węziny łuku kręgowego może prowadzić wielokrotnie powtarzany przeprost tułowia. Stąd ten typ kręgozmyku bywa rozpoznawany u młodych sportowców zajmujących się np. akrobatyką, wioślarstwem, podnoszeniem ciężarów, grą w piłkę czy tańcem. Trudno jest jednak określić, w jakim stopniu do rozwoju wady przyczynia się wrodzona predyspozycja wynikająca z wadliwego unaczynienia nasady łuku kręgowego, odstępstw od normy w procesie rozwojowym tej okolicy czy asymetrii stawów międzykręgowych w sąsiedztwie wady.

Podstawowe znaczenie w diagnostyce kręgozmyku mają przeglądowe badania rentgenowskie wykonane w projekcjach bocznej, przednio-tylnej i skośnych. W większości przypadków można w ten sposób ustalić zaawansowanie ześlizgu i uwidocznić okolicę międzystawową łuku kręgowego, w której zazwyczaj dochodzi do ubytku. W przypadku wątpliwości zaleca się wykonanie tomografii komputerowej, która pozwala na precyzyjnie uwidocznienie struktur kostnych. Badania wykonane w odstępach czasowych pozwalają na ustalenie, czy choroba postępuje. Do oceny stopnia zaawansowania kręgozmyku służy klasyfikacja Meyerdinga.

Badania obrazowe wykonane w statycznej pozycji stojącej lub leżącej nie pozwalają na ocenę stabilności kręgozmyku. Zdjęcie boczne wykonane w pozycjach maksymalnego zgięcia i wyprostu tułowia pozwala na stwierdzenie aktualnej ruchomości trzonów względem siebie i jest pomocne w podejmowaniu decyzji leczniczych.

W wybranych przypadkach istnieją wskazania do uzupełnienie badań o rezonans magnetyczny. Uzyskuje się w ten sposób obraz struktur nerwowych i krążków międzykręgowych. Warto pamiętać, że niektóre dolegliwości bólowe i zaburzenia neurologiczne mogą wynikać z choroby dysku na poziomie powyżej kręgozmyku.

Do zachowawczego leczenia kwalifikują się szczególnie osoby z kręgozmykami 1 i 2 stopnia, bez zaburzeń neurologicznych (niedowładów, zaników mięśniowych), z deformacjami stabilnymi i nie wykazującymi postępu. Od metod zachowawczych należy rozpoczynać leczenie w świeżo wykrytych zmianach u dzieci i młodzieży. Podstawą terapii jest regularne stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i pośladków, przez co koryguje się ustawienie miednicy, poprawia stabilność kręgosłupa, a także zmniejsza ryzyko przeprostnych przeciążeń kręgosłupa. Często postępowanie to musi być poprzedzone rozciągnięciem przykurczonych mięśni, np. zginaczy stawu biodrowego, mięśni przykręgowych w odcinku lędźwiowym, zginaczy kolan.

Ćwiczenia mogą być wykonywane we współpracy z terapeutą lub samodzielnie – po odpowiednim instruktażu. Stosowane są ćwiczenia w wodzie oraz na przyrządach. Jako uzupełnienie stosuje się zabiegi z dziedziny fizykoterapii, wyciągi za miednicę; rzadko istnieją wskazania do długotrwałego korzystania z gorsetów lub pasów ortopedycznych.

Zaostrzenia przewlekłych dolegliwości stanowią wskazanie do okresowego leczenia spoczynkiem, odpowiednim ułożeniem, podawania leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Ważnym celem kompleksowego usprawniania osoby z kręgozmykiem jest modyfikacja aktywności fizycznej, wprowadzenie właściwych nawyków ruchowych w wykonywaniu codziennych czynności, działaniach związanych z pracą zawodową oraz spędzaniem wolnego czasu. Leczenie przewlekłych dolegliwości związanych z kręgozmykami wymaga współpracy zespołu specjalistów – ortopedów, rehabilitantów, fizjoterapeutów; często istotna jest rola psychologa.

Osoby, u których w przebiegu kręgozmyku dochodzi do zaburzeń neurologicznych, niestabilności, braku satysfakcjonujących efektów po leczeniu zachowawczym, są kandydatami do chirurgicznej korekcji i stabilizacji kręgosłupa. Zabiegi naprawcze proponuje się także osobom młodym z wczesnymi fazami kręgozmyku dysplastycznego, nawet w przypadku istnienia niewielkich dolegliwości. Operacja służy prewencji późniejszych problemów związanych z kręgozmykiem. Przesłanką do takiego postępowania jest naturalny przebieg choroby, w którym z reguły w późniejszych latach dochodzi do progresji zniekształcenia i narastania dolegliwości.

Rekonstrukcja ubytku łuku kręgowego. Technika ta zarezerwowana jest dla młodych pacjentów, u których wada ograniczona jest do ubytku międzystawowego odcinka łuku kręgowego. Naprawa tego defektu zdaniem Davida Lundina z Uniwersytetu w Waszyngtonie stwarza szansę na odtworzenie prawidłowej ruchomości rekonstruowanego segmentu.

Usztywnienie tylne lub tylno-boczne ograniczone do łuków kręgowych i stawów międzykręgowych ma za zadanie trwałe zniesienie ruchomości operowanego segmentu. Najczęściej wykorzystuje się przeszczepy kostne. Zabieg taki jest polecany szczególnie młodym osobom dorosłym z ześlizgiem 1 lub 2 stopnia bez zaburzeń neurologicznych.

Stabilizacja z użyciem implantów z dostępu tylnego. Tylny dostęp do kręgosłupa umożliwia dokonanie dekompresji struktur nerwowych, które mogą być zagrożone w przypadku przemieszczenia kręgów. Dekompresja może polegać na poszerzeniu otworów międzykręgowych lub szerokim usunięciu łuku kręgowego, a także fragmentów stawów międzykręgowych. Takie postępowanie narusza segmentalną stabilność kręgosłupa. Kręgosłup z dostępu tylnego można ustabilizować systemem belek opartym na wprowadzanych od tyłu do trzonów kręgowych śrubach transpedikularnych, a także przy pomocy wprowadzonych w przestrzeń międzytrzonową ceramicznych implantów z korundu czy tytanowych koszyczków wypełnionych wiórami kostnymi. Wariantem tej ostatniej techniki jest operacja mikrochirurgiczna, wykonywana z niewielkich nacięć na plecach, przez które wszczepy wprowadza się między trzony kręgowe od strony bocznej, drogą otworów międzykręgowych. Zabieg ten stawia przed zespołem operującym wysokie wymagania techniczne.

Usztywnienia z dostępu przedniego. Dotarcie do kręgosłupa przez otrzewną lub przestrzeń zaotrzewnową umożliwia umieszczenie wszczepów koszyczkowych w przestrzeni międzytrzonowej. Dostęp przedni umożliwia uniknięcie chirurgicznego urazu mięśni przykręgowych i tylnych struktur kręgosłupa, a także uszkodzeń związanych z wprowadzaniem śrub transpedikularnych. W nowoczesnej technice, zwanej operacją Wilhelma Tella, oprócz koszyczków stosuje się długą śrubę skośnie wprowadzaną w trzony kręgowe.

Usztywnienia z dostępu przedniego i tylnego. Olbrzymie siły działające na segment lędźwiowo-krzyżowy, przypadki utraty stabilności zespolenia lub postęp choroby mimo zastosowania stabilizacji wewnętrznej skłaniają do postępowania dwuetapowego. W przypadku mniej zaawansowanych kręgozmyków w pierwszym stadium leczenia dokonuje się przedniego usztywnienia międzytrzonowego, zaś w drugim uzupełnia się stabilizację systemem transpedikularnym wprowadzonym od tyłu. Przy znacznych przemieszczeniach kręgów stosuje się odwrotną kolejność, rozpoczynając leczenie chirurgiczne od wprowadzenia śrub transpedikularnych, po czym w drugim etapie dodatkowo usztywnia się kręgosłup od przodu.

Repozycja kręgozmyku. Próby poprawy ustawienia kręgów w trakcie operacji mają lepszą perspektywę powodzenia w przypadku młodych osób z kręgozmykiem dysplastycznym. Zwolennicy takiego postępowania podkreślają, że poprawa stosunków anatomicznych zwiększa szanse utrzymania stabilności kręgosłupa, wiąże się z korzystniejszym efektem biomechanicznym i kosmetycznym. Przeciwnicy zwracają uwagę, że postępowanie takie zwiększa ryzyko uciśnięcia nerwów rdzeniowych – zarówno w czasie operacji, jak i w późniejszym czasie. W przypadku kręgozmyków ze współistniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi, od poprawy ustawienia kręgów ważniejsze jest dokonanie dekompresji struktur nerwowych i zapewnienie stabilności segmentu. Technika „360 stopni” zakłada wykonanie w czasie jednej operacji uwolnienia przednich struktur kręgosłupa, następnie repozycję i stabilizację z dostępu tylnego przy użyciu śrub transpedikularnych, po czym – w końcowym etapie – uzupełnienie stabilizacji wszczepami międzytrzonowymi z dostępu przedniego.

Należy pamiętać, że operacja nie stanowi zakończenia leczenia. Końcowy wynik zależy w dużej mierze od właściwie realizowanego usprawniania po operacji i stosowania zasad ergonomii w codziennym funkcjonowaniu.