Badania diagnostyczne u pacjentów chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, ogólnoustrojową chorobą układową tkanki łącznej. Charakteryzuje się symetrycznym zapaleniem stawów (najczęściej międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych) oraz występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych. Przebiega z okresami zaostrzeń i remisji (ustąpienia objawów). Prowadzi do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci.
Największa zapadalność przypada na 4. i 5. dekadę życia. Z nieznanych jak do tej pory przyczyn, układ immunologiczny „atakuje” własne tkanki, doprowadzając do przewlekłego procesu zapalnego w stawach oraz narządach wewnętrznych: płucach, nerkach, naczyniach krwionośnych i sercu. Substancje, które organizm wytwarza w celu zwalczania zapalenia (cytokiny prozapalne), krążą we krwi i stymulują błonę maziową stawu, prowadząc do jej niekontrolowanego przerostu, nacieku komórek zapalnych, odcięcia dopływu substancji odżywczych z płynu stawowego do chrząstki stawowej, uwalniania z lizosomów enzymów trawiących. W konsekwencji dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej i kości oraz do ich zniszczenia i upośledzenia funkcji stawu.
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów stawia się na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych: klinicznych, radiologicznych i immunologicznych. Zmiany widoczne na rtg zależą od okresu choroby. Najczęściej i najwcześniej pojawiają się w kościach i stawach rąk i stóp.
Według Steinbockera wyróżnia się cztery okresy zaawansowania zmian radiologicznych w stawach.
Okres I. Widoczna jest osteoporoza okołostawowa. Powstaje ona na skutek rozrastania się ziarniny zapalnej w kości beleczkowej, co prowadzi do zmniejszenia gęstości beleczek kostnych.
Okres II. Osteoporozie towarzyszy zwężenie szpary stawowej. Pojawiają się geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki kostne. Dalszy rozrost błony maziowej powoduje niszczenie chrząstki i jej ścieńczenie oraz destrukcję kości w postaci nadżerek brzeżnych.
Okres III. W obrazie radiologicznym widoczna jest osteoporoza, zwężona szpara stawowa, liczne nadżerki, podwichnięcia w stawach, a także zaburzenia osi kości tworzących staw (ulnaryzacja, przeprost), będące skutkiem zniszczenia aparatu więzadłowego.
Okres IV. Stwierdza się zrosty włókniste lub kostne. Jest to końcowy okres zaawansowania choroby. Staw jest zniszczony i usztywniony (nie ma możliwości wykonywania ruchu).
Dobrą metodą obrazową, pomocną w ocenie aktywności procesu zapalnego (stan ukrwienia i intensywność przepływu krwi w błonie maziowej) oraz zmian w aparacie więzadłowym i wykrywania obecności zbiorników płynu, jest ultrasonografia wsparta badaniem dopplerowskim. Badanie to jest nieinwazyjne i stanowi pomoc w planowaniu terapii i monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. W RZS stwierdza się wyraźne pogrubienie torebki stawowej z powstawaniem kosmków błony maziowej, które w przypadku wieloletniego trwania procesu pokrywają całą chrząstkę stawową, wypełniają jamę stawu, przekształcają się w łuszczkę i prowadzą do niszczenia kości. Dzięki USG można wykonać biopsję uwidocznionych zbiorników płynu, a uzyskany materiał wykorzystać do badań (rozstrzygnięcie etiologii wysięku).
Płyn stawowy w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów jest jasny, nieco mętny. Zawiera od 2 000 do 75 000 leukocytów w mm3 (z przewagą granulocytów). W odczynie Ropesa powstaje delikatny strąt, porównywalny do płatków śniegu. Można stwierdzić w nim zwiększone stężenie białka oraz obecność ciałek ryżowych, a czynnik reumatoidalny pojawia się znacznie wcześniej niż w surowicy krwi.
Podczas punkcji można również podać do jamy stawowej lek.
Specyficznym zbiornikiem płynu jest torbiel Bakera, położona w dole podkolanowym. Badanie USG pozwala określić jej położenie, wielkość i zaawansowanie procesu patologicznego. Jest rozstrzygającym badaniem różnicującym pęknięcie torbieli Bakera od zakrzepicy żył głębokich podudzia (klinicznie stany te są bardzo trudne do rozróżnienia).
Ważnym badaniem obrazowym w procesie diagnostycznym zapalenia stawów oraz w kontrolnych badaniach pacjentów leczonych lekami modyfikującymi przebieg choroby jest rtg klatki piersiowej. Wykonuje się je w celu wykluczenia procesu nowotworowego, gruźlicy, powikłań narządowych RZS (wysięk w jamie opłucnowej, obecność guzków reumatoidalnych) oraz powikłań terapii (włóknienie płuc).
Badania laboratoryjne krwi u pacjentów diagnozowanych oraz leczonych z powodu RZS służą:
1. Potwierdzeniu obecności wykładników stanu zapalnego (OB, CRP, anemia, nadpłytkowość, wzrost frakcji alfa-globulin w elektroforezie białek krwi).
2. Stwierdzeniu obecności i określeniu miana przeciwciał produkowanych przez organizm w przebiegu choroby. Są to:
RF, czyli czynnik reumatoidalny (autoprzeciwciało skierowane przeciwko fragmentom własnych immunoglobulin klasy IgG), obecny w klasycznej postaci RZS; jego stwierdzenie zaliczane jest do kryteriów rozpoznania choroby – mówimy wówczas o seropozytywnym (surowiczo-dodatnim) reumatoidalnym zapaleniu stawów,; skuteczne leczenie choroby może prowadzić do zaniku produkcji RF i niestwierdzenia go w kolejnych badaniach;
anty-CCP – przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi; są bardzo swoistym markerem serologicznym RZS; można wykryć je znacznie wcześniej niż RF; występują również u części pacjentów, u których nie stwierdza się obecności RF;
ANAprzeciwciała przeciwjądrowe; ich oznaczenie wykorzystywane jest w diagnostyce różnicowej z innymi chorobami układowymi tkanki łącznej przebiegającymi z zapaleniem stawów.
3. Określeniu funkcji nerek. Wieloletni proces zapalny może prowadzić do rozwoju amyloidozy z zajęciem nerek i do rozwinięcia przewlekłej niewydolności nerek. Stwierdzamy wówczas podwyższony poziom mocznika i kreatyniny, a w badaniu ogólnym moczu obecność białka.
Wszystkie leki modyfikujące przebieg choroby, które stosuje się u pacjentów z RZS, mogą wykazywać różne działania uboczne. Dlatego dla bezpieczeństwa pacjenta terapia prowadzona jest pod kontrolą różnych parametrów krwi. Co 6-8 tygodni wskazane jest oznaczanie:
– morfologii krwi (celem oceny czynności szpiku – czy nie ma spadku ilości erytrocytów, leukocytów, płytek krwi oraz czy utrzymuje się prawidłowy poziom hemoglobiny);
– enzymów wątrobowych AspAT i ALAT (ich wartości korelują z wydolnością wątroby, wzrost trzykrotnie powyżej górnej granicy normy nakazuje odstawienie leku i diagnostykę wątroby; 2-3-krotny wzrost sugeruje zmniejszenie dawki leku i uważną obserwację pacjenta z kontrolnymi oznaczeniami AspAT i AlAT co 2 tygodnie);
– kreatyniny i badanie ogólne moczu (pod kątem rozwoju niewydolności nerek).
Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Grzegorz Rozumek, lek. med. Dominika Klementowska

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować