Zakażenie HIV

HIV jest czynnikiem etiologicznym AIDS. Jest wirusem RNA, należącym do rodziny retrowirusów, rodzaju Lentivirus. HIV wykazuje tropizm do komórek posiadających na swojej powierzchni receptor CD4, czyli do limfocytów T pomocniczych (T helpers, Th) oraz do makrofagów i komórek mikrogleju.

Wirion ma budowę kulistą, składa się z lipidowej osłonki pochodzącej z komórki gospodarza, płaszcza białkowego (kapsydu) otaczającego 2 pojedyncze nici RNA oraz enzymów niezbędnych do cyklu replikacyjnego, takich jak: rewertaza, integraza, proteaza. Dotychczas poznano 2 typy HIV: HIV-1 i HIV-2, mające odmienne pewne sekwencje w genomie.

HIV-1 występuje głównie w Europie i Ameryce Północnej. Jego cechą jest duża zmienność antygenowa. Izolaty wirusa mogą różnić się między sobą nawet do 20% składu aminokwasów kodowanych przez gen env. Znane są 4 grupy szczepów HIV-1 (M, N, O i P).

Najbardziej zróżnicowana jest grupa M (major), w której wyróżnia się kilka podtypów (A, B, C, D, F, G, H, J i K) oraz kilkadziesiąt krążących postaci rekombinowanych (circulating recombinant forms, CRFs). Oznaczenie podtypów HIV ma znaczenie epidemiologiczne dla poznania dróg szerzenia się epidemii.

HIV-2 występuje przede wszystkim w Afryce Zachodniej, lecz na niewielką skalę zakażenia stwierdza się także w innych rejonach świata. W Europie najczęściej notowany jest w Portugalii.

W Polce występuje sporadycznie. Zakażenie tym wirusem znacznie rzadziej i wolniej, w porównaniu z infekcją HIV-1, doprowadza do rozwoju AIDS. HIV-2 jest niewrażliwy na niektóre leki antyretrowirusowe, rzadziej też jest transmitowany wertykalnie. Możliwe jest zakażenie obydwoma typami wirusów, co najczęściej występuje w Afryce.

AIDS jest końcowym stadium przewlekłego zakażenia HIV, w którym z powodu głębokiego deficytu immunologicznego spowodowanego zniszczeniem układu odpornościowego występują choroby oportunistyczne, znajdujące się na liście chorób definiujących AIDS opracowanej przez CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA) w roku 1992, a zmodyfikowanej w roku 1993.

Zakażenie HIV powoduje niedobór odporności wskutek niszczenia komórek układu immunologicznego człowieka. Wirus może zakażać wszystkie komórki z ekspresją receptora CD4, który HIV wykorzystuje do wnikania do komórki. Ponadto do wnikania do komórki niezbędne są receptory chemokin – CXCR4 lub CCR5, stanowiące dla HIV koreceptory.

Niezależnie od drogi zakażenia w ciągu pierwszych kilku dni HIV dociera do tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego (gut-associated lymphoid tissue, GALT), gdzie odbywa się bardzo intensywna replikacja.

Preferencja HIV do tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego jest związana z dużą liczbą bytujących tam limfocytów T posiadających kluczowy dla HIV koreceptor CCR5, natomiast we krwi obwodowej takich komórek jest niewiele. Podczas infekcji pierwotnej poziom HIV może osiągnąć kilka milionów cząstek w mililitrze krwi obwodowej.

W tym czasie bardzo intensywnie niszczone są limfocyty CD4⁺. Odpowiedź immunologiczna organizmu polega na aktywacji limfocytów CD8⁺, które niszczą komórki zakażone HIV, produkują liczne cytokiny, jednak nie są zdolne do eliminacji wirusa.

Gdy liczba komórek CD4⁺ spada poniżej pewnego poziomu, pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka rozwoju różnych chorób oportunistycznych, szczególnie infekcji i nowotworów, które definiują AIDS.

Mimo że objawowy okres infekcji HIV pojawia się zwykle po kilku latach trwania infekcji, zniszczony na początku zakażenia układ odpornościowy nie jest w stanie całkowicie się odbudować. Intensywna odpowiedź immunologiczna wstępnie kontroluje zakażenie i inicjuje klinicznie utajoną fazę, pozostawiając układ immunologiczny w ciągłym pobudzeniu.

Aktywowanie i proliferacja limfocytów T, wynikająca z odpowiedzi immunologicznej i reakcji zapalnej, zapewnia stałą możliwość replikacji HIV i zwiększoną wrażliwość komórek na apoptozę, co prowadzi ostatecznie do utraty limfocytów CD4⁺ do poziomu uniemożliwiającego utrzymanie prawidłowej odpowiedzi układu odpornościowego i przeciwdziałanie rozwojowi AIDS.

Obniżenie liczby limfocytów CD4⁺ nie jest jedynym ogniwem w patofizjologii zakażenia HIV. Istnieją inne mechanizmy patogenetyczne zakażenia, ale są one wciąż niedokładnie poznane.

Dowodem na to jest fakt, że niektóre choroby występujące w przebiegu zakażenia HIV, na przykład mięsak Kaposiego czy choroby neurodegeneracyjne mózgu, mogą występować przed rozwojem ciężkiej niewydolności immunologicznej, a więc nie mają bezpośredniego związku ze zniszczeniem limfocytów CD4⁺.

Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) na świecie żyje ponad 36 mln ludzi zakażonych HIV, dane te zmieniają się jednak bardzo dynamicznie.

Nie we wszystkich krajach nadzór epidemiologiczny jest precyzyjny, a niektóre kraje wcale nie zgłaszają danych do światowych organizacji. Ostatnie dane WHO sugerują niewielki spadek częstości nowych zakażeń w stosunku do 1996 r., kiedy to wykryto największą liczbę zakażeń na świecie.

Istnieje duże zróżnicowanie liczby osób zakażonych w zależności od regionu – najwięcej przypadków odnotowuje się w krajach Afryki Subsaharyjskiej, gdzie więcej niż 22 mln ludzi uległo zakażeniu. Stanowi to 71% wszystkich zakażeń HIV na świecie. Do regionów o dużej częstości zakażeń należą Karaiby i Azja Południowo-Wschodnia.

Duży wzrost wykrytych zakażeń rejestruje się w krajach Europy Wschodniej, zwłaszcza na terytorium Federacji Rosyjskiej, Ukrainie i w Krajach Nadbałtyckich.

W Europie najwięcej zakażonych osób żyje w Portugalii, Hiszpanii, Włoszech i Francji. Polska należy do krajów o niskiej zapadalności na HIV – dotychczas zakażenie wykryto u ponad 20 000 (0,07%) obywateli polskich. Szczegółowe dane dotyczące zakażeń HIV w Polsce znajdują się na stronie internetowej www.pzh.gov.pl – meldunki epidemiologiczne.

Początkowo epidemia HIV w Polsce dotyczyła głównie osób stosujących narkotyki drogą dożylną, obecnie najczęściej wirus ten przenosi się drogą kontaktów seksualnych. W ostatnich latach ponownie obserwuje się wzrost częstości zakażenia HIV.

Rocznie wykrywa się ponad tysiąc nowych zakażeń. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w 2015 r. zakażenie HIV zdiagnozowano u 1273 osób.

W 29% przypadków do zakażenia HIV doszło przez kontakty hetero- i homoseksualne, a infekcje u osób stosujących narkotyki dożylnie stanowiły jedynie 3,8%. Zakażenie HIV drogą wertykalną (z matki na dziecko) podczas ciąży, porodu lub karmienia piersią wykryto u 0,3%, a nieznaną drogę zakażenia HIV zanotowano aż w 66,9% przypadków.

Brak danych o drogach zakażenia HIV wynika prawdopodobnie z uwarunkowań prawnych. Ze względu na ochronę pacjentów ustawodawstwo dopuszcza możliwość zgłoszeń anonimowych, bez identyfikatora.

Wykrycie zakażenia zgłaszane jest przez laboratoria stwierdzające zakażenie, jak i przez lekarza opiekującego się chorym. Dane są zgłaszane do wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych, które jako pierwsze weryfikują je i uzupełniają.

W przypadku zgłoszeń anonimowych nie ma możliwości uzupełnienia danych otrzymanych z laboratorium. W tej sytuacji nie ma możliwości uzupełnienia braków danych w zgłoszeniu. Z obserwacji własnych wynika, że obecnie najczęstszą drogą zakażenia HIV są kontakty seksualne wśród MSM.

Istnieje pilna potrzeba poprawy rzetelności wypełnianych zgłoszeń nowych zakażeń z podaniem prawdopodobnej drogi transmisji w celu poznania prawdziwego problemu HIV/AIDS w Polsce. Do grup zwiększonego ryzyka powinny być skierowane celowane działania edukacyjno-profilaktyczne.

Należy podkreślić, że ryzyko transmisji wertykalnej zakażenia HIV może być w znaczący sposób zmniejszone poprzez stosowanie profilaktyki wertykalnej (z około 30% na < 1%), dlatego też bardzo ważnym elementem są powszechne badania serologiczne wszystkich kobiet ciężarnych w kierunku tej infekcji.

Ryzyko transmisji HIV zależy od stanu klinicznego pacjenta będącego źródłem ekspozycji, rodzaju ekspozycji oraz wrażliwości osoby eksponowanej. Największe ryzyko dotyczy transfuzji zakażonej krwi, co w krajach rozwiniętych ma obecnie znaczenie sporadyczne.

Wysokie ryzyko zakażenia HIV istnieje podczas kontaktów seksualnych z osobą zakażoną będącą w okresie ostrej choroby retrowirusowej, zwykle nieświadomej swojego statusu serologicznego. Kontakty homoseksualne stanowią znacznie większe ryzyko zakażenia HIV niż kontakty heteroseksualne.

Ryzyko zakażenia zwiększa częsta zmiana partnerów seksualnych, aktualne występowanie chorób przenoszonych drogą płciową oraz stosowanie narkotyków drogą dożylną, zwłaszcza przy użyciu niejałowego sprzętu.

Obecnie nie wyodrębnia się grup ryzyka zakażenia HIV, jak było to przyjęte na początku trwania epidemii. Transmisji HIV sprzyjają ryzykowne zachowania, do których zalicza się kontakty seksualne z osobami o nieznanym statusie serologicznym, zarówno hetero-, jak i homoseksualne.