Alergia na kota – odczulać czy nie odczulać?

Choroby alergiczne uwarunkowane IgE-zależną nadwrażliwością układu immunologicznego na nieszkodliwe dla ogółu populacji czynniki środowiska zewnętrznego stanowią współcześnie istotny problem zdrowia publicznego na całym świecie.
ITA indukuje tolerancję immunologiczną na alergeny będące bezpośrednią przyczyną choroby, koryguje spaczone w atopii reakcje odpornościowe. ITA nie jest alternatywą dla farmakoterapii.
Farmakoterapia blokuje odpowiedź ze strony narządów na działanie mediatorów, ITA zaś moduluje immunoalergiczną odpowiedź zapalną i zmienia naturalny przebieg choroby alergicznej, prowadząc do złagodzenia czy też ustąpienia objawów alergii.
Ma również działanie prewencyjne wyrażające się zapobieganiem rozwojowi astmy u chorych na ANN i powstawaniu nowych uczuleń.
Warunkiem skuteczności tego sposobu postępowania jest zastosowanie szczepionki alergenowej zawierającej alergeny odpowiadające profilowi uczulenia chorego oraz dobrze dobrana dawka i właściwa standaryzacja szczepionki.

Opis przypadku

38-letni mężczyzna został skierowany do poradni alergologicznej z powodu duszności z towarzyszącym świstem w klatce piersiowej i napadami nieproduktywnego kaszlu. Objawy te występowały 2–3 razy w tygodniu, na ogół w nocy i nad ranem oraz po wysiłku (wejście na pierwsze piętro), a pojawiły się przed kilkunastoma miesiącami.
Pojawiały się niezależnie od pory roku, nasilając się okresowo. Od kilku lat chory cierpiał na nieżyt nosa i spojówek połączony z uporczywym świądem oczu i nosa oraz napadami kichania występującymi ze zmiennym nasileniem przez cały rok.
Do czasu wizyty w poradni chory nie był leczony, diagnozowany ani poddawany interwencji medycznej, poza usunięciem wyrostka robaczkowego w wieku 12 lat (przebieg pooperacyjny bez powikłań), i nie jest leczony z powodu innych chorób. W rodzinie nie było chorób atopowych.
Wykonuje zawód elektryka w zakładzie przemysłowym. Posiada mieszkanie o wysokim standardzie, gdzie od kilkunastu lat przebywa kot. Badaniem fizykalnym z odchyleń od normy stwierdzono nad polami płucnymi nieliczne, rozsiane furczenia i świsty oraz nieżyt nosa (wodnisty wyciek z nosa, obrzęk błony śluzowej).
Z badań dodatkowych wykonano:
– PTS z alergenami powietrznopochodnymi przy użyciu zestawu diagnostycznego (Allergopharma);
– spirometrię;
– oznaczenie stężenia sIgE w surowicy (tab. 25.2);
– RTG klatki piersiowej – bez odchyleń od stanu prawidłowego.
Na podstawie badań podmiotowych i przedmiotowych oraz wykonanych badań dodatkowych postawiono rozpoznanie: astma alergiczna przewlekła niekontrolowana i CANN.

Zastosowane leczenie

Zlecono przewlekłe stosowanie cyklezonidu – 160 μg 2 × dziennie i doraźnie w razie potrzeby wziew 200 μg salbutamolu, bilastyny 20 mg raz dziennie, furoinianu mometazonu – spray do nosa raz dziennie. Zalecono usunięcie zwierzęcia (kota) z domu.
W czasie kolejnej wizyty w poradni (po upływie 2 tygodni) stwierdzono istotną poprawę przebiegu astmy – ustąpienie przebudzeń nocnych z powodu duszności, brak konieczności stosowania leku doraźnego.
Próba odstawienia cyklezonidu spowodowała okresowo świszczący oddech, na ogół po wysiłku, z towarzyszącym nieproduktywnym kaszlem. Badanie fizykalne wykazało szmer pęcherzykowy bez patologicznych zjawisk osłuchowych.
Chorego zakwalifikowano do ITA. Rozpoczęto podawanie szczepionki Novo – Helisen Depot (Allergopharma zawierająca alergeny kota, 100%). Szczepionkę stosowano według schematu zaproponowanego przez producenta.
Nie obserwowano objawów niepożądanych leczenia, tolerancja szczepionki była bardzo dobra.
Po osiągnięciu podtrzymującej dawki szczepionki (1 ml z fiolki nr 3) obserwowano istotną poprawę kontroli astmy (bez przebudzeń nocnych z powodu duszności, bez duszności wysiłkowej, bez konieczności stosowania leku doraźnego).
Stopniowo zmniejszano dobową dawkę cyklezonidu (do 160 μg raz dziennie). Zmniejszanie się objawów ANN pozwoliło również na stopniową redukcję dawki leków kontrolujących objawy ze strony nosa –odstawiono dnGKS, bilastynę stosowano doraźnie 2–3 razy w tygodniu.
Obserwacja chorego przez kilka miesięcy po zakończeniu 3-letniego okresu stosowania ITA potwierdziła przetrwałą wysoką skuteczność wdrożonego leczenia. Chory wymagał okresowego stosowania LP, średnio kilka razy w miesiącu. Mimo niestosowania leków wziewnych nie przejawiał objawów astmy.

Omówienie

Przeważająca liczba chorych na choroby alergiczne z kręgu atopii wykazuje cechy uczulenia na wiele alergenów.
Wykazano, że uczulenie wieloważne jest nie tylko istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby alergicznej, lecz także stopnia ciężkości jej przebiegu. Niemniej choroba alergiczna jednego narządu czy układu może również występować u chorego uczulonego na jeden alergen.
Prezentowany chory spełniał kryteria kwalifikacji do ITA, wykazując istotne klinicznie, zależne od IgE uczulenie na alergen powietrznopochodny, znajdujący się w jego otoczeniu, potwierdzone wynikami badań dodatkowych (obecnością sIgE w surowicy i dodatnimi wynikami PTS).
Uczulenie to wykazywało, jak wynikało z danych anamnestycznych, istotny związek z objawami astmy. Stopień ciężkości przebiegu astmy (spirometria) nie był przeciwwskazaniem do ITA, podobnie jak fakt, że chory wykazywał uczulenie na trudny do uniknięcia alergen, który powodował istotne klinicznie objawy.
Należy również zauważyć, że karencja alergenowa (np. usunięcie kota z domu) mogła być częściowo odpowiedzialna za wygaszenie objawów alergii, ale tylko ITA, interferując z mechanizmem choroby, koryguje spaczone w atopii reakcje odpornościowe.
Warto podkreślić, że skuteczność ITA u przedstawionego chorego była bardzo wysoka, co w przypadku alergenu kota nie zawsze – jak się wydaje – jest regułą. Jednakże coraz większa liczba autorów wskazuje, że u chorych z alergią monowalentną, odczulanych pojedynczymi alergenami, stwierdza się największą skuteczność ITA.
U takich osób możliwe jest podanie odpowiednio wysokiej dawki alergenu, co warunkuje efekt leczenia zarówno immunologiczny, jak i kliniczny.
Obecnie raczej nie zaleca się ITA przy użyciu szczepionek wieloważnych u chorych uczulonych na wiele alergenów ze względu ograniczoną skuteczność takiego postępowania. ]
Warto również zauważyć, że uczulenie wieloważne znacznie utrudnia identyfikację sprawczego alergenu, co ogranicza też skuteczność ITA.
Skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek wieloalergenowych są wysokie, jeśli ich skład jest dobrze dobrany pod względem indywidualnego profilu uczulenia chorego. Dostosowanie składu szczepionki utrudniają regulacje EMA, która wymaga rejestracji każdego składu szczepionki, podobnie jak każdego leku.
Duża immunogenność alergenu kota w istotny sposób determinuje znaczenie kliniczne tego uczulenia, które przełożyło się na manifestację narządową tej nadwrażliwości.
Wynik zastosowanej ITA wskazał na stopniową i przetrwałą dobrą odpowiedź na zastosowane leczenie wyrażającą się ustępowaniem objawów astmy pomimo zmniejszania podaży, aż do całkowitego odstawienia, leków kontrolujących objawy choroby.
Bardzo wysoka skuteczność leczenia u przedstawianego chorego wyrażająca się wygaszeniem objawów astmy mimo zaprzestania stosowania wGKS i β2-mimetyku potwierdza zasadność stosowania szczepionek alergenowych w postępowaniu z chorymi na astmę wykazującymi monowalentne uczulenie i względnie łagodny przebieg choroby.
Warto pamiętać, że patofizjologia astmy jest bardzo złożona i nawet w obrębie astmy alergicznej można wyróżnić wiele endo- i fenotypów.
Przedstawiony przypadek wskazuje na zasadność przeprowadzania diagnostyki alergologicznej w każdym przypadku astmy oskrzelowej i rozważenie wskazań do ITA.

Dodano: 2017-07-03
Piśmiennictwo w redakcji

Fragment pochodzi z książki

Analiza przypadków klinicznych w alergologii. Leczenie farmakologiczne w praktyce polskich lekarzy, red. nauk. Jerzy Kruszewski

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować