Rokowanie w raku piersi

Inwazyjny rak piersi jest chorobą o bardzo poważnym rokowaniu. Zdanie to jest prawdziwe także w odniesieniu do nowotworu bardzo wcześnie wykrytego – choć oczywiście wczesne wykrycie stwarza najwięcej szans na wyleczenie. W dobie ogromnego postępu medycyny 5-letnie przeżycie na poziomie 90% (a tak kształtuje się rokowanie we wczesnym raku piersi – tzw. I stopniu zaawansowania) jest w sposób ewidentny niezadowalające – oznacza, że po 5 latach od rozpoznania 1 kobieta na 10 będzie już martwa.
Rokowanie w inwazyjnym raku piersi ustala się na podstawie tzw. czynników rokowniczych (prognostycznych). Są to pewne cechy choroby nowotworowej bądź dotkniętej nią chorej, które wiążą się w sposób statystycznie istotny z krótszym (negatywny czynnik prognostyczny) lub dłuższym (pozytywny czynnik prognostyczny) przeżyciem pacjentek. Należy zdawać sobie sprawę, że współczesna onkologia dysponuje jedynie bardzo przybliżonymi metodami ustalania rokowania w raku piersi, a proces ich doskonalenia stale trwa.
Nie wszystkie czynniki rokownicze są tak samo ważne, nie wszystkie też są równie pewne. Z tego powodu zostały one podzielone przez specjalne gremium patologów (College of American Pathologists) na trzy kategorie:
– grupa I – czynniki o udokumentowanej wartości, powszechnie stosowane w praktyce klinicznej;
– grupa II – czynniki o prawdopodobnej wartości, która jest w trakcie weryfikacji w kontrolowanych badaniach klinicznych i przez porównanie z czynnikami o ustalonej wartości;
– grupa III – czynniki niespełniające kryteriów grupy I i II.
Podział ten jest oczywiście płynny – czynniki coraz lepiej poznane mogą wędrować z grupy do grupy.

Jakie jest rokowanie w inwazyjnym raku piersi? Zasadnicze czynniki prognostyczne.

Nie ulega wątpliwości, że najważniejszym z poznanych czynników rokowniczych jest stopień zaawansowania choroby. W powszechnym użyciu znajduje się klasyfikacja TNM stopni zaawansowania, gdzie T oznacza cechy guza pierwotnego, N – zajęcie regionalnych węzłów chłonnych, a M – obecność przerzutów odległych. Cechy TNM można określić na podstawie metod klinicznych (badania fizykalne i obrazowe) – mówimy wtedy o tzw. ocenie klinicznej stopnia zaawansowania (cTNM) oraz na podstawie dokładnego, pooperacyjnego badania histopatologicznego (pTNM).
Klasyfikacja TNM zaawansowania raka piersi jest dość skomplikowana i w ramach niniejszego opracowania nie ma potrzeby jej dokładnego przedstawiania. Należy jednak zdawać sobie sprawę z następujących faktów:
– cechę T oznacza się umownie cyframi od 0 do 4, gdzie 0 oznacza brak guza pierwotnego, 1 – guz mały, a 2, 3 i 4 – coraz bardziej zaawansowany;
– cechę N oznacza się cyframi od 0 do 3, gdzie 0 oznacza brak przerzutowania do regionalnych węzłów chłonnych, a 1,2 i 3 – wzrastające jego nasilenie;
– cecha M0 oznacza brak przerzutów odległych, cecha M1 – istnienie takich przerzutów.
Na podstawie cech TNM kwalifikuje się nowotwór do odpowiedniego stopnia zaawansowania:
– stopień I – raki wczesne (T1N0M0);
– stopień II (A i B) – raki bardziej zaawansowane;
– stopień III (A, B i C) – masywnie, tzw. miejscowo zaawansowane, raki, które jednak nie dały jeszcze klinicznie jawnych przerzutów odległych;
– stopień IV – raki rozsiane (z przerzutami odległymi – cecha M1).
W zależności od stopnia zaawansowania, 5-letnie przeżycia całkowite kształtują się następująco:
– stopień I – 90%;
– stopień II – 70%;
– stopień III – 40%;
– stopień IV – 10%.
Podane liczby dotyczą przeżyć całkowitych, a nie przeżyć bez nawrotu choroby. Oznacza to, że część chorych po 5 latach żyje i nie ma nawrotu raka, ale część żyje już z nawrotem, który po jakimś czasie zwykle doprowadzi do śmierci. Poza tym, znaczna ilość nawrotów raka piersi występuje w okresie obserwacji dłuższym niż 5 lat. Wskaźniki wyleczeń są oczywiście niższe niż wskaźniki przeżyć 5-letnich. Warto zwrócić uwagę, że w IV stopniu zaawansowania (w którym praktycznie nie można uzyskać wyleczenia) po 5 latach żyje około 10% chorych.
A oto inne, ważne czynniki rokownicze w inwazyjnym raku piersi.
Stopień złośliwości histologicznej raka. Oceniany zwykle w trzystopniowej skali. Im wyższa złośliwość – tym gorsze rokowanie.
Typ histologiczny raka. Rzadko występujące raki piersi (rdzeniasty, śluzowy, cewkowy) rokują nieco lepiej niż dwa najczęstsze typy (przewodowy i zrazikowy).
Obecność receptorów dla hormonów steroidowych (receptor estrogenowy i progestagenowy). Przez długie lata cecha ta była uznawana za pozytywny czynnik prognostyczny w raku piersi. Obecnie przekonanie to uległo osłabieniu (wskutek 20-letnich obserwacji, sugerujących brak znaczenia prognostycznego obecności receptorów dla hormonów steroidowych). Nie ulega natomiast wątpliwości, że obecność receptorów dla hormonów steroidowych jest czynnikiem predykcyjnym (czyli zwiastującym odpowiedź terapeutyczną) hormonoterapii.
Nadekspresja receptora HER2. Wiąże się z gorszym rokowaniem i agresywniejszym przebiegiem raka piersi. Jest czynnikiem predykcyjnym dla leczenia trastuzumabem (herceptyna).
Wiek. Wiek poniżej 35 lat jest negatywnym czynnikiem prognostycznym.
Obecność zatorów z komórek raka w naczyniach chłonnych i krwionośnych w okolicy guza ma negatywna wartość prognostyczną.
Inne, poza wyżej zasygnalizowanymi, czynniki rokownicze nie mają jeszcze istotnego znaczenia praktycznego, aczkolwiek w przewidywalnej przyszłości zapewne je uzyskają.
Co daje wiedza o rokowaniu?
Rodzi się niezwykle istotne pytanie: po co nam w ogóle wiedza o rokowaniu? Na to pytanie należy odpowiedzieć dwojako.
Po pierwsze – rokowanie jest istotną częścią pakietu informacji, który powinien zostać przekazany chorej przez zespół leczący. Wiedza o rokowaniu pozwala (w rozsądnych granicach) podjąć pacjentce decyzje w sprawach, które nie mają bezpośredniego związku z procesem leczenia.
Po drugie – wiedza o rokowaniu pomaga w optymalizacji terapii.

Czy po leczeniu radykalnym inwazyjnego raka piersi potrzebne są dokładne badania, powtarzane co jakiś czas?

Jest to ostatnie pytanie, nad którym chciałbym się w tym opracowaniu chwilę zatrzymać. Wiele pacjentek sądzi bowiem, że w okresie obserwacji po leczeniu radykalnym, często powtarzane (np. co kilka miesięcy), drobiazgowe badania (obejmujące oznaczanie biologicznych markerów nowotworowych, badania obrazowe i czynnościowe) pozwalają osiągnąć jakąś korzyść terapeutyczną. Niestety, tak nie jest. Często wykonywane badania pozwalają niewątpliwie wcześniej wykryć rozsiew choroby. Ale wcześniejsze wykrycie rozsiewu raka piersi nie wiąże się z lepszym rokowaniem. Rokowanie w rozsiewie raka piersi jest złe (choroby nie można wyleczyć, tylko próbować spowolnić jej przebieg) i zasadniczo jest „tak samo złe”; – zarówno, kiedy leczenie rozpocznie się nieco wcześniej, jak i nieco później.
Należy jednak rozróżniać pewne sytuacje kliniczne, w których czas rozpoznania ma istotne znaczenie:
– wystąpienie niezależnego raka drugiej piersi;
– wznowa miejscowa po leczeniu radykalnym bez cech odległego rozsiewu.
W obu tych sytuacjach czas rozpoznania ma bardzo duże znaczenie, gdyż możliwe jest ich leczenie radykalne (zmierzające do wyleczenia). Szanse wyleczenia są tym wyższe, im wcześniej ustali się rozpoznanie. Należy jednak pamiętać, że do rozpoznania obu wymienionych wyżej stanów klinicznych wystarcza jedynie dokładne badanie fizykalne i mammografia (potem oczywiście badanie histopatologiczne). Rozpoznaniu nie służy natomiast: oznaczanie markerów nowotworowych, USG jamy brzusznej, scyntygrafia kośćca, itd. Z powyższego względu, standard badań po leczeniu radykalnym raka piersi obejmuje: wywiad, badanie fizykalne, mammografię i badanie ginekologiczne (to ostatnie głównie z uwagi na możliwe powikłania terapii tamoksyfenem). Badania, inne niż wymienione, nie powinny być wykonywane okresowo, według z góry określonego schematu, a jedynie w wypadku pojawienia się podejrzanych objawów.

dr n. med. Grzegorz Świątoniowski, specjalista onkologii klinicznej, specjalista chorób wewnętrznych; Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu (2007-12-09)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować