Zamknij [X]
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLITYKI PLIKÓW COOKIES:
W celu zapewnienia wysokiej jakości świadczonych przez nas usług, nasz portal internetowy wykorzystuje informacje przechowywane w przeglądarce internetowej w formie tzw. „cookies”. Poruszając się po naszej stronie internetowej wyrażasz zgodę na wykorzystywanie przez nas „cookies”. Informacje o przechowywaniu „cookies”, warunkach ich przechowywania i uzyskiwania dostępu do nich znajdują się w Polityce Prywatności.
logo
Zarejestruj | Przypomnij hasło
Login:
Hasło:
Wielkość czcionki: A A ADodano: 2009-03-13 
Nasze dzieckoMetody łagodzenia bólu podczas porodu

Ciąża w chorobach układowych tkanki łącznej

Podziel się
lek. med. Grzegorz Rozumek
Oddział Reumatologiczny, Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
lek. med. Dominika Klementowska
Oddział Reumatologiczny, Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Postęp w diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej oraz w leczeniu schorzeń reumatologicznych był w ostatnim czasie tak znaczący, że pacjentki z rozpoznanymi chorobami układowymi pragną zakładać rodziny i mieć dzieci - tak samo jak zdrowe kobiety.

Pod adresem specjalistów reumatologów coraz częściej padają pytania o możliwość planowania potomstwa oraz o bezpieczeństwo leków przyjmowanych w ciąży i okresie karmienia. Tymczasem jeszcze do niedawna kobietom z układowymi chorobami tkanki łącznej odradzano zachodzenie w ciążę. Jednak, choć opieka nad ciężarną z takimi schorzeniami nie wiąże się z mniejszym ryzykiem, niż dawniej, to systematyczna kontrola lekarska znacznie poprawia rokowanie.


W przebiegu ciąży w organizmie kobiety dochodzi do licznych zmian immunologicznych i endokrynologicznych. Profil immunologiczny ciężarnej zmienia się z Th1 na Th2 (zarysowuje się znacząca przewaga limfocytów Th2). W związku z tym w chorobach układowych, w których istotną rolę odgrywają cytokiny produkowane przez limfocyty Th2 (np. toczeń układowy), może dochodzić do zaostrzeń. Natomiast np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), w przebiegu którego cytokiny produkowane są przez limfocyty Th1, w trakcie trwania ciąży często spotyka się remisje. Liczne badania prowadzone w ostatnich latach potwierdziły występowanie tej prawidłowości aż u 90% pacjentek. Jednak po porodzie, gdy następuje ponowna zmiana profilu immunologicznego (powrót do przewagi limfocytów Th1), często dochodzi do powtórnego zaostrzenia schorzeń reumatologicznych, które pozostawały w remisji w okresie ciąży, w tym RZS.

Stwierdzono, że reumatoidalne zapalenie stawów nie wpływa na rozwój płodu. Natomiast wyniki badań w kwestii bezpieczeństwa karmienia piersią po porodzie są sprzeczne. Pomimo to, dominuje pogląd, iż matkom chorym na RZS nie powinno się zabraniać karmienia naturalnego.

Pacjentki z toczniem układowym, przed podjęciem decyzji o zajściu w ciążę, muszą zostać ocenione przez reumatologa celem określenia aktywności zapalnej, a przede wszystkim - pod kątem zajęcia nerek. Z uwagi na zmianę profilu odpowiedzi immunologicznej z Th1 na Th2, w przebiegu ciąży bardzo często dochodzi bowiem do zwiększenia aktywności choroby - głównie w zakresie skóry i stawów. Dlatego nie jest wskazane, aby pacjentki z toczniem odstawiały leczenie po zajściu w ciążę. Chlorochina, a w uzasadnionych przypadkach - również azatiopryna lub cyklosporyna, są lekami bezpiecznymi. Także sterydy w dawkach poniżej 15 miligramów na dobę nie wpływają na płód. Prednizon jest inaktywowany przez enzym łożyskowy (11- beta hydroksylazę), stając się w ciąży lekiem preferowanym.

Bardzo rzadkim powikłaniem, występującym u dzieci matek chorujących na toczeń układowy, jest blok przewodzenia w sercu. Jest to efekt oddziaływania przeciwciał anty-Ro i anty-La, które mogą przechodzić przez łożysko. Dlatego oznaczanie poziomu tych przeciwciał jest niezbędne między 16. a 34. tygodniem ciąży. Ich obecność stanowi wskazanie do włączenia leczenia glikokortykosterydami.

Badania ostatnich lat dowodzą, że choroby układowe są u kobiet ciężarnych głównym czynnikiem ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego (nadciśnienie tętnicze i białkomocz).

U ciężarnych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) nie dochodzi do istotnej zmiany aktywności choroby. Między 20% a 30% chorych doświadcza istotnej poprawy, przy czym znacznie częściej dotyczy to ciężarnych z płodem płci żeńskiej. Charakterystyczne dla ZZSK zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych nie stanowią przeciwwskazania do porodu siłami natury. Schorzenie nie wpływa też na rozwój płodu.

U chorej z twardziną układową ciąża wiąże się zwykle z progresją choroby. Zazwyczaj pogorszenie manifestuje się zaburzeniami połykania, wystąpieniem refluksu żołądkowo-przełykowego, zajęciem nerek z rozwojem przełomu nadciśnieniowego oraz progresją nadciśnienia płucnego. Obecność przeciwciał Scl-70 (antytropoizomerazowych) pogarsza rokowanie - w przypadku ich ekspresji częściej dochodzi do przedwczesnych porodów i urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową. Przed planowaną ciążą istotne jest więc określenie narządów objętych procesem oraz oznaczenie panelu przeciwciał.

Istotne przeciwwskazania do zajścia w ciążę dotyczą kobiet z chorobami układowymi, w przebiegu których rozwija się nadciśnienie płucne (np. twardzina uogólniona, mieszana choroby tkanki łącznej, toczeń układowy). Obarczone są one 50% ryzykiem śmierci w okresie ciąży i porodu i dlatego w wieku rozrodczym powinno się proponować im skuteczną antykoncepcję.

Ponieważ najwyższa zapadalność na zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe dotyczy osób młodych (do 18. roku życia) oraz po 45. roku życia, w literaturze rzadko spotyka się opisy ciężarnych z tą jednostką chorobową. Jednak jeżeli choroba pojawiła się de novo w drugim lub trzecim trymestrze ciąży albo wystąpiła wówczas jej wznowa po okresie remisji, około 77% pacjentek rodzi zdrowe dzieci. Gorsze rokowanie dotyczy natomiast kobiet, u których aktywna choroba występowała w trakcie pierwszego trymestru.

Kolejnym schorzeniem układowym, które może występować u kobiet ciężarnych lub matek planujących posiadanie potomstwa, są zaplenia naczyń. U ciężarnych pisywano pojedyncze przypadki ziarniniaka Wegenera, choroby Churga i Strauss oraz choroby Behçeta. Na ogół wiązały się one ze złym rokowaniem i wysokim wskaźnikiem śmiertelności. U jednej czwartej pacjentek po zajściu w ciążę dochodziło do wznowy procesu chorobowego.

W czasie ciąży wzrasta znacznie zapotrzebowanie na wapń. Okresem największej podaży tego pierwiastka są pierwsze dwa trymestry ciąży. W związku z tym, u ciężarnych przyjmujących heparyny może rozwijać się osteoporoza. Ryzyko jest szczególnie wysokie u kobiet z wyjściowo obniżoną masą kostną, co bardzo często dotyczy chorych na schorzenia reumatologiczne. Dlatego tak ważna jest suplementacja preparatami wapnia i czynną witaminą D.

Reumatolog prowadzący kobiety ciężarne musi wyważyć farmakoterapię tak, aby działania uboczne leków nie stanowiły zagrożenia dla matki i płodu, przy jednoczesnym braku progresji choroby układowej.

Nie wszystkie leki mogą być stosowane u ciężarnych. Szczegółowych informacji na ten temat dostarczają ulotki dołączone do preparatów, na których znajduje się również informacja o bezpieczeństwie stosowania leku w czasie ciąży (zgodnie z kategoriami bezpieczeństwa US FDA). Leki, które należy eliminować przed planowaną ciążą, to przede wszystkim: metotreksat, sole złota, cyklofosfamid, leflunomid, blokery TNF alfa i rytuksymab.

W przypadku niektórych leków ich całkowita eliminacja z ustroju jest długotrwała. I tak na przykład leflunonid jest usuwany z organizmu przez okres około dwóch lat. Dlatego przed planowaną ciążą należy podawać preparaty ułatwiające jego eliminację i dwukrotnie oznaczyć jego poziom w surowicy. To samo tyczy się leków biologicznych, np. blokerów TNF alfa, których eliminacja trwa około kilku miesięcy (czas „życia" przeciwciał).

Do leków bezpiecznych zalicza się natomiast: sulfasalazynę, chlorochinę, azatioprynę, cyklosporynę i glikokortykosteroidy. Ponieważ płód nie posiada enzymu niezbędnego do przekształcenia azatiopryny w jej aktywny metabolit, w dawce do 2 miligramów na kilogram masy ciała jest ona lekiem bezpiecznym.

Sterydoterapia jest zasadniczo leczeniem bezpiecznym dla ciężarnej i płodu. Należy jednak pamiętać, że w pierwszym trymestrze ciąży dawka dobowa glikokortykoidów powinna być jak najmniejsza. Preferowanymi preparatami są prednizon i prednizolon.

Nieselektywne niesterydowe leki przeciwzapalne w umiarkowanych dawkach nie działają teratogennie. Nie powinno się ich jednak stosować w pierwszym i ostatnim trymestrze ciąży. Mogą bowiem powodować upośledzenie funkcji nerek płodu i zmniejszać ilość wód płodowych. Badania kliniczne ujawniły także ich negatywny wpływ na przewód Bothala, który w trakcie ich stosowania ulegał zwężeniu. Efekt ten był jednak odwracalny i po eliminacji leków średnica przewodu powracała do normy.

Ważnym zagadnieniem jest również leczenie farmakologiczne w trakcie karmienia piersią. Niektóre leki, np. sulfasalazyna i chlorochina, przenikają do mleka matki w ograniczonej ilości i można stosować je bezpiecznie. U karmiących nie są natomiast zalecane leki biologiczne, takie jak infliksymab i etanercept, a także cyklosporyna, leflunomid, metotreksat, azatiporyna i cyklofosfamid. Wszystkie one przechodzą bowiem do pokarmu matki karmiącej. Spośród niesterydowych leków przeciwzapalnych u karmiących zalecany jest jedynie ibuprofen.

Każda kobieta z chorobą układową tkanki łącznej powinna być poinformowana o ryzyku, jakie niesie za sobą zajście w ciążę. Najlepszym czasem do planowania poczęcia jest okres remisji choroby. Przyszła matka powinna znajdować się pod ścisłą kontrolą reumatologiczną, a w przypadku wznowy procesu rozważyć bardziej agresywne leczenie farmakologiczne, uwzględniając działania niepożądane leków na płód.






wstecz strona główna drukuj przeslij znajomemu zadaj pytanie
Regulamin Blog Rozmowy forumzdrowia.pl Reklama Polityka prywatności Kontakt FAQ Mapa strony Partnerzy Copyright O nas Ustaw jako startową
© 2007-2010 Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Informacje publikowane w serwisie mają charakter edukacyjny i żaden z zamieszczonych materiałów nie zastąpi wizyty u specjalisty. Wydawca oraz autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za następstwa niewłaściwego zastosowania prezentowanych treści.
ISSN 2083-7860