Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży

Rozwój płodu zdeterminowany jest wieloma czynnikami:

●  genetycznymi, przekazanymi (w postaci genów) dziecku przez rodziców w momencie jego poczęcia,

●  paragenetycznymi, do których zalicza się stan zdrowia i wiek matki oraz różne właściwości jej organizmu,

●  warunkami środowiska śródmacicznego i innymi wpływami środowiska matczynego.

Czynniki środowiska wewnątrzmacicznego. Mają one zasadniczy wpływ na rozwój płodu. Przez krążenie łożyskowe, połączone z krążeniem ogólnym matki, stanowiącym krążenie płodowo-matczyne, powstaje szczególny układ stosunków płodu ze środowiskiem zewnętrznym. Taki układ matka-płód, w sytuacji szkodliwego działania czynników środowiska zewnętrznego, ochrania płód, stwarzając optymalne i sprzyjające warunki dla rozwoju procesu przystosowawczego płodu. Okres rozwoju wewnątrzmacicznego jest fazą szczególnej wrażliwości na szkodliwe czynniki środowiska, przede wszystkim ze względu na niezwykłe tempo rozwoju w tym okresie życia.

Udowodniono, że im szybszy jest rozwój, tym większa skuteczność (szkodliwość) działania czynników środowiskowych. Okres od 1/2 do 5 1/2 tygodnia po zapłodnieniu stanowi fazę rozwojową, w której następuje wzmożona skłonność do obumarcia zarodka lub płodu, a największa wrażliwość na czynniki prowadzące do obumarcia zarodka występuje między 1/2 a 2 tygodniem ciąży. Przyjmuje się, że ok. 20% zapłodnionych jaj i zarodków ginie w tym czasie i dochodzi do poronienia.

Inne czynniki środowiska matczynego. Mogą one również mieć wpływ na rozwój płodu. Zmiany, jakie dokonały się w organizmie matki w wyniku poprzednich ciąż, przejawiają się tym, że dzieci pierworodne mają mniejszą masę urodzeniową niż dzieci pochodzące z następnych porodów.

Stopień dojrzałości organizmu matki i jej aktywność hormonalna wpływają na utrzymanie ciąży. Czynniki społeczno-ekonomiczne, zwłaszcza niekorzystne, w których przebywa matka, oraz czynniki środowiska pracy wpływają na małą masę urodzeniową.

Masa ciała matki w okresie ciąży, nawyki żywieniowe, nałogi, w tym palenie papierosów oraz używanie alkoholu, wpływają na gorszy stan odżywiania płodu.

Ciążą wysokiego ryzyka nazywa się taką ciążę, w której występują czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia poronienia, przedwczesnego porodu, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania, chorób płodu i noworodka, wad wrodzonych lub innych uszkodzeń płodu, a nawet śmierci. Ciążę wysokiego ryzyka rozpoznajemy na podstawie wywiadu chorobowego przeprowadzonego z matką, dotyczącego przebiegu ciąży.

Uwzględniając znaczenie wywiadu chorobowego, u 10-20% kobiet ciężarnych można rozpoznać ciążę wysokiego ryzyka; mniej niż połowa okołourodzeniowej śmiertelności i zachorowalności jest związana z tymi ciążami. Chociaż ocenianie przedurodzeniowego ryzyka jest ważne dla zmniejszenia okołourodzeniowej śmiertelności i zachorowalności, to jednak u niektórych kobiet wysokie ryzyko powstaje dopiero w czasie porodu, dlatego staranne monitorowanie przebiegu ciąży ma zasadnicze znaczenie dla przebiegu porodu.

Rozpoznanie ciąży wysokiego ryzyka jest bardzo istotne, gdyż jest to pierwszy krok w kierunku zapobiegania nieprawidłowościom ciąży i podjęcia leczenia w celu zmniejszenia zagrożenia płodu i noworodka.

W ciąży wysokiego ryzyka duże znaczenie przypisuje się czynnikom matczynym. Najniższa umieralność występuje wśród noworodków matek w wieku 20-30 lat. Zarówno ciąże młodocianych poniżej 20 roku, jak i kobiet powyżej 35 roku życia, szczególnie pierwiastek, niosą zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, wahań tętna i śmierci wewnątrzmacicznej.

W ciąży wysokiego ryzyka czynniki genetyczne mają istotne znaczenie. Występowanie nieprawidłowości chromosomowych, wad wrodzonych, chorób metabolicznych, zahamowania umysłowego albo chorób rodzinnych u osób blisko spokrewnionych zwiększa ryzyko wystąpienia takiej samej choroby u noworodka i ujawnienia się jej w dalszym okresie jego życia.

Choroby matki w czasie ciąży, jak wady serca, cukrzyca, choroby tarczycy (wole endemiczne, choroba Gravesa i Basedowa), nadczynność przytarczyc, otyłość, narkomania i inne, przyczyniają się do zaburzeń rozwoju płodu. Zakażenia występujące u kobiety ciężarnej mogą powodować chorobę płodu i noworodka.

Zagrożenie płodu może wystąpić przed lub w czasie porodu. Przed porodem zagrożenie ujawnia się jako wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania lub niedotlenienia płodu przebiegające z mieszaną kwasicą oddechową i metaboliczną. Warunki położnicze są ważne, a najczęstszą przyczyną przedporodowego zagrożenia płodu jest niewydolność maciczno-łożyskowa.

Noworodki urodzone przez cesarskie cięcie stanowią również problem, być może związany z niesprzyjającymi warunkami położniczymi, które doprowadziły do operacji, albo z przedłużoną narkozą matki. Narkoza i znieczulenie wpływają zarówno na płód, jak i na matkę. Brak postępu porodu i związane z tym jego przedłużanie się w konsekwencji mogą prowadzić do niedotlenienia płodu. Czynniki związane z ciążą wysokiego ryzyka przedstawia tabela 9.1.

Dzieci urodzone z ciąży wysokiego ryzyka powinny być rozpoznane pod względem ich stanu zdrowia możliwie jak najszybciej w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności w okresie noworodkowym i wczesnego niemowlęctwa.

Określenie dziecko z grupy wysokiego ryzyka odnosi się głównie do niemowląt urodzonych z ciąży ryzyka. Dzieci te powinny pozostawać pod ścisłą obserwacją i opieką doświadczonego zespołu lekarsko-pielęgniarskiego co najmniej przez pierwsze 6 miesięcy życia. Około 9% noworodków z grupy wysokiego ryzyka wymaga w pierwszych dniach życia intensywnej opieki medycznej i oceny wieku ciążowego przy urodzeniu.

U dzieci ryzyka konieczna jest wczesna, staranna i systematyczna obserwacja neurologiczno-psychologiczna, ponieważ często występują u nich choroby ośrodkowego układu nerwowego, w tym także mózgowe porażenie dziecięce, a w konsekwencji zaburzenia w rozwoju psychoruchowym. Wczesne wykrywanie możliwości wystąpienia określonych zaburzeń w rozwoju, zaraz po urodzeniu, jest ważne dla wczesnego wdrożenia postępowania leczniczego, wczesnej rehabilitacji. Dlatego rodzice powinni poznać ewentualne czynniki ryzyka.

●  powikłania położnicze, jak nieprawidłowe położenie płodu,

●  wadliwa budowa miednicy kobiety ciężarnej,

●  szybki poród,

●  przedłużanie się terminu porodu.

Niekorzystny wpływ na rozwój płodu mają także: zagrażające krwawienia, poronienia i przodujące łożysko. Wystąpienie niektórych nieprawidłowości można przewidzieć, a stosując odpowiednią profilaktykę oraz leczenie matki, można im zapobiec.

U wielu matek z powikłaniami konieczne jest hospitalizowanie, a urodzone w tych okolicznościach dziecko ryzyka wymaga szczególnej opieki. W tej grupie dzieci mieszczą się noworodki, u których wystąpiły niekorzystne zjawiska związane z okresem ciążowo-porodowym lub po ich urodzeniu, np. noworodki urodzone w zamartwicy, z zielonymi wodami płodowymi, z cechami wcześniactwa, z małą masą urodzeniową poniżej 2500 g lub ze zbyt dużą, powyżej 4500 g, z przedwczesnym odejściem wód płodowych oraz z ciąży bliźniaczej. Istotne znaczenie mają także przedwczesne porody, martwe porody, poronienia i inne.

●  niezgodność w zakresie głównych grup krwi AB0,

●  niezgodność czynnika Rh między płodem a matką,

●  zaburzenia budowy chromosomów (genetyczne), np. zespół Downa.

Skutki działania szkodliwych czynników środowiska są różne i w znacznym stopniu zależą od okresu ciąży, w którym doszło do ich oddziaływania. Uszkodzenie zarodka dotyczy pierwszych 3 miesięcy ciąży i prowadzi do powstawania wad rozwojowych, określanych jako embriopatie. Jeżeli szkodliwy czynnik zadziała w życiu płodowym powyżej 3 miesiąca ciąży, dochodzi do uszkodzenia płodu z powstaniem fetopatii. Może też wystąpić poronienie lub przedwczesny poród. U wielu z tych dzieci zaraz po urodzeniu występują zaburzenia podstawowych funkcji życiowych: oddychania i krążenia, a w konsekwencji niedotlenienie organizmu. Niedotlenienie bardzo szybko prowadzi do uszkodzenia mózgu.

Każde zakażenie i choroba przebyta przez matkę może prowadzić do uszkodzenia rozwijającego się płodu. Spośród ostrych chorób przebytych przez kobietę ciężarną i powodujących zaburzenia rozwojowe można wymienić różyczkę, cytomegalię, toksoplazmozę i listeriozę.

Różyczka jest chorobą zakaźną wywołaną przez wirusa. Nie jest ona groźna dla dzieci, ale dla kobiet w ciąży jest bardzo niebezpieczna. Okresem niebezpiecznym dla zachorowania jest okres pierwszych 3 miesięcy ciąży. Zakażenie w tym okresie powoduje powstawanie wad rozwojowych (niedorozwój, ubytki w przegrodach serca), uszkodzenia narządu wzroku (zaćma z postępującą ślepotą), narządu słuchu (głuchota). Są to embriopatie różyczkowe.

Zapobieganie polega na unikaniu kontaktów kobiety ciężarnej z chorymi, można podawać gamma-globulinę, ale jej działanie nie zawsze daje oczekiwane efekty, lub stosować szczepienia ochronne dziewcząt w wieku 13-15 lat.

Cytomegalia jest chorobą wywołaną przez wirusa cytomegalii, należy do najcięższych zakażeń płodu w całym okresie trwania ciąży. Objawy zakażenia płodowego dotyczą uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego o charakterze zapalenia opon mózgowych i mózgu, zwapnień śródmózgowych, wodogłowia, a także obejmują uszkodzenie układu krwiotwórczego, wątroby z objawami żółtaczki i skazy krwotocznej. Proces chorobowy u płodu może trwać kilka miesięcy, a po urodzeniu dziecka stwierdza się zaburzenia neurologiczne: małogłowie lub wodogłowie.

Zakażenie wirusem nabytego niedoboru odporności HIV. Zakażenie wirusem HIV 1 i HIV 2 prowadzi do rozwoju AIDS (zespołu nabytego niedoboru odporności). Obecnie uważa się, że okołoporodowe przekazywanie wirusa odbywa się zarówno wewnątrzmacicznie, jak i w czasie porodu. Po porodzie wirus przenoszony jest głównie wraz z mlekiem matki. Około 20% zakażeń zdarza się przed porodem. Obecnie przypuszcza się, że znacząca większość tych wczesnych zakażeń kończy się samoistnym poronieniem. Mechanizm zakażenia płodu nie jest jeszcze w pełni poznany.

Około 80% perinatalnych zakażeń HIV występuje w czasie porodu, dochodzi do kontaktu z wirusem HIV w drogach rodnych matki.

Do zakażenia wirusem HIV u dzieci może dojść:

●  w okresie życia płodowego (wirus przechodzi przez łożysko),

●  po porodzie, gdy matka karmi piersią (wirus HIV wykryto w pokarmie matki),

●  w następstwie przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych.

Nie obserwuje się zakażeń wśród dzieci w przedszkolach i szkołach (drogą kropelkową), natomiast dzieci chore na AIDS są szczególnie narażone na zakażenia, takie jak: gruźlica, ospa wietrzna, odra; wymagają one szczególnej opieki oraz ochrony.

Listerioza. Wywołana jest przez bakterię Listeria monocytogenes bytującą u zwierząt. Do zakażenia kobiety ciężarnej dochodzi zazwyczaj przez produkty spożywcze, tj. mleko chorych krów lub kontakt z innymi zwierzętami.

Rozróżnia się dwie postacie kliniczne listeriozy: nabyta wewnątrzmacicznie z przejściem przez łożysko, dająca obraz posocznicy, i nabyta w okresie noworodkowym w przebiegu procesu zapalnego dróg rodnych matki. W razie zakażenia wewnątrzmacicznego szybko dochodzi do bakteriemii, płód rodzi się w 1/3 przypadków przedwcześnie, a w 1/4 przypadków martwy. W przypadku zakażenia noworodka w okresie porodu, wskutek połknięcia zakażonych listeriami wód płodowych, objawy choroby występują w okresie 7-14 dni po urodzeniu, a choroba przebiega bardzo ciężko, najczęściej w postaci zakażenia uogólnionego z objawami ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej, z dusznicą, sinicą i niepokojem psychoruchowym oraz pełnym zespołem objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Toksoplazmoza. Wywołana jest przez pierwotniaka Toxoplasma gondii, który zakaża organizm matki, wnika do krążenia płodowego i osiedla się w różnych narządach.

Każdą z wymienionych chorób płód może przebyć w łonie matki, a jeśli do zakażenia doszło pod koniec ciąży, również w okresie noworodkowym. Wszystkie przebiegają w postaci uogólnionego zakażenia, a proces chorobowy rozwija się w wielu narządach: w wątrobie, śledzionie, przewodzie pokarmowym, w mózgu i innych. Najgroźniejsze jest zapalenie mózgu w toksoplazmozie i cytomegalii oraz ropne zapalenie mózgu w listeriozie.

Następstwem przebytej choroby jest niedorozwój psychoruchowy lub napady drgawek. Zapalenie siatkówki i naczyniówki spotykane w toksoplazmozie i cytomegalii prowadzi często do uszkodzenia narządu wzroku, ze ślepotą włącznie. We wszystkich tych chorobach, ujawniających się po urodzeniu, występuje żółtaczka o przewlekłym przebiegu. U kobiet w ciąży i u noworodka po urodzeniu można rozpoznać toksoplazmozę na podstawie specjalnych badań serologicznych (odczyn Sabina-Feldmana).

Leczenie jest możliwe u matki w czasie ciąży i u dziecka po urodzeniu, o czym decyduje lekarz. Rozpoznanie listeriozy opiera się na badaniu serologicznym (oznaczanie przeciwciał). U noworodka można także wykryć zarazki w moczu.

Kiła wrodzona należy obecnie do rzadkich chorób, dzięki stosowanej szeroko profilaktyce. Jeśli jednak kobieta w okresie ciąży przechodzi kiłę, a nie poddaje się leczeniu, to urodzi martwy płód lub noworodka z kiłą wrodzoną.

Na rozwój i zdrowie płodu, a później noworodka wpływa nie tylko stan zdrowia organizmu matki, jej sposób odżywiania się i życia, ale także pośrednio lub bezpośrednio oddziałują czynniki środowiska, w jakich żyje kobieta ciężarna. Wpływ czynników środowiskowych dotyczy nie tylko zmian morfologicznych w zakresie masy urodzeniowej ciała, a więc stanu odżywienia, wymiarów ciała płodu i noworodka, ale także stanów psychicznych i emocjonalnych po urodzeniu dziecka, w dalszym okresie jego rozwoju, a także postępów w nauce w wieku szkolnym.

Dla lekarzy położników i pediatrów istotne znaczenie ma rozkład masy urodzeniowej noworodków poniżej 3000 g, a zwłaszcza odsetek urodzeń dzieci o masie poniżej 2500 g, jako niekorzystnej granicy masy urodzeniowej, co jest ogólnie uznawane za wskaźnik społeczno-ekonomicznego statusu, w jakim żyje matka dziecka.

Dobre warunki społeczno-bytowe i dobry stan psychiczny, wolny od zaburzeń emocjonalnych u kobiety ciężarnej oddziałują korzystnie na rozwój płodu i noworodka.

Noworodek z małą masą urodzeniową. Mała masa urodzeniowa oznacza wagę poniżej 2500 g i występuje u:

●  noworodków urodzonych przedwcześnie, przed 37 tygodniem trwania ciąży (wcześniaków);

●  noworodków urodzonych przedwcześnie, ale obarczonych dodatkowymi objawami niedożywienia wewnątrzmacicznego, co określa się zespołem wewnątrzmacicznej dystrofii płodu;

●  noworodków donoszonych, urodzonych o czasie między 38-42 tygodniem trwania ciąży, czyli w terminie, ale także z objawami zespołu wewnątrzmacicznej dystrofii płodu;

●  u noworodków przenoszonych, urodzonych po terminie, po 42 tygodniach ciąży, również z objawami dystrofii wewnątrzmacicznej.

Wewnątrzmaciczna dystrofia płodu. Jest zaburzeniem rozwoju wewnątrzmacicznego, a przychodzący na świat noworodek jest za mały w stosunku do czasu trwania ciąży. Zaburzenie to wywołane jest działaniem różnych czynników (wewnętrznych i zewnętrznych), mniej lub bardziej poznanych, które zaburzają czynność łożyska i w ten sposób przyczyniają się do upośledzenia odżywiania płodu. Mała masa urodzeniowa ciała może występować jako zaburzenie izolowane lub ze współistnieniem wad rozwojowych.

Przyczyny dystrofii wewnątrzmacicznej i wcześniactwa są podobne, często nakładają się na siebie i można je podzielić na 3 grupy:

●  złe warunki socjalno-ekonomiczne, niekorzystne czynniki środowiska pracy, zamieszkania, warunki bytowe związane z zarobkowaniem rodziców, a także natury psychologicznej, stosunek do aktualnej ciąży;

●  czynniki matczyne związane ze zdrowiem matki, obciążający wywiad położniczy, niekorzystny przebieg ciąży i porodu, a także obciążenia genetyczne;

●  czynniki dotyczące płodu i łożyska: ciąża mnoga, zaburzenia rozwoju zarodka i płodu w następstwie zakażeń i uwarunkowane genetycznie.

Liczba dzieci z małą masą urodzeniową wykazuje tendencję wzrostową w ostatnich latach i w Polsce waha się od 5 do 11% ogólnej populacji noworodków, z wyraźnym nasileniem w regionach silnie uprzemysłowionych.

Noworodek matki z zatruciem ciążowym. Choroby nerek występujące u matki w czasie ciąży z nadciśnieniem tętniczym są przyczyną zatrucia ciążowego (gestozy) i rzucawki porodowej. W zatruciu tym występują zmiany w naczyniach krwionośnych łożyska, dochodzi do pogorszenia zaopatrzenia płodu w tlen, do niedotlenienia i zagrożenia jego życia.

Noworodek matki chorej na cukrzycę. Noworodek taki ma charakterystyczny wygląd, jest duży, waży ok. 5000 g, ma silnie rozwiniętą tkankę tłuszczową podskórną, jest nalany, a nawet obrzękły. Skóra jego ma żywoczerwony kolor, twarz przypomina „księżyc w pełni”. Dominującym objawem mogą być drgawki wywołane niedocukrzeniem krwi. Żółtaczka fizjologiczna przedłuża się, a fizjologiczne zmniejszenie masy ciała jest duże.

Szkodliwe działanie leków na przebieg ciąży. Przyjmowanie leków przez kobiety w ciąży powinno być maksymalnie ograniczone. Przykładem tego może być Talidomid – lek z grupy środków uspokajających – zażywany przez kobiety w ciąży. W Europie Zachodniej stał się przyczyną wielu tragedii. Kobiety zażywające ten lek rodziły dzieci z ciężkimi wadami rozwojowymi kończyn, jak brak nóg lub szczątkowe kończyny górne. Również antybiotyki mają niekorzystne działanie na płód, np. na układ kostny, a chloramfenicol może uszkadzać szpik kostny.

Choroba hemolityczna noworodka. Przyczyną jej powstania jest niezgodność (konflikt) w zakresie czynnika Rh lub grup krwi AB0 między matką a płodem. Choroba ta prowadzi do powstania przeciwciał we krwi matki, które wywołują rozpad czerwonych krwinek płodu i noworodka.

Najgroźniejszą postacią choroby jest ciężka żółtaczka noworodka, wywołana szybko zwiększającym się stężeniem bilirubiny we krwi i rozwojem niedokrwistości. Gdy stężenie bilirubiny przekroczy pewną wartość graniczną, może dojść do uszkodzenia mózgu, tzw. żółtaczki jąder podstawy mózgu, której następstwem jest – jeśli dziecko przeżyje – niedorozwój psychofizyczny.

Nie powikłany przebieg ciąży i porodu, urodzenie dziecka donoszonego bez wad rozwojowych, z masą ciała ponad 3000 gramów powinny zapewniać prawidłowy dalszy przebieg rozwoju dziecka. Wymaga to jednak spełnienia kilku podstawowych warunków, które o tym zadecydują, a mianowicie: odpowiednie do wieku dziecka odżywianie, przestrzeganie zasad higieny, szczepienia ochronne, dobre warunki mieszkaniowe, ruch na świeżym powietrzu oraz dobra zgodna rodzina.

Racjonalne odżywianie niemowląt. Polega ono na karmieniu piersią i unikaniu zbyt wczesnego, przed 6 miesiącem, wprowadzania do diety obcych białek zwierzęcych: jaj, serów, mięsa i wywarów mięsnych, a także białka roślinnego, zawartego w ziarnach pszenicy, oraz soków, owoców i warzyw. Korzyści wynikające z karmienia naturalnego w pierwszych 6 miesiącach życia są ogromne, a pokarmu matki nie może zastąpić żaden inny pokarm.

Racjonalne odżywianie dziecka w wieku przedszkolnym i szkolnym polega na stosowaniu diety o pełnym pokryciu energetycznym, białkowym, węglowodanowym, tłuszczowym i wodnym, odpowiednim do wieku dziecka i tempa jego wzrastania. Należy stosować dietę zasobną w składniki mineralne: wapń, potas, fosfor, żelazo i inne, a także niezbędne witaminy, jak: A, B complex, C oraz D (przeciwkrzywiczej), szczególnie u niemowląt.

Racjonalne odżywianie polega również na unikaniu nadmiaru białka i energii w diecie. U niemowląt w odżywianiu sztucznym i u dzieci w następnych latach życia nadmiar energii w diecie sprzyja rozwojowi nadwagi, tj. zwiększeniu masy ciała powyżej 15% należnej masy w stosunku do aktualnego wzrostu i wieku. Nadwaga i otyłość nie są objawami dobrego stanu zdrowia, a dzieci otyłe częściej chorują na choroby układu oddechowego.

Szczepienia ochronne. Szczepienia przeciwko ostrym chorobom zakaźnym wieku dziecięcego mają uchronić dziecko przed zachorowaniem na gruźlicę, błonicę, krztusiec, tężec, chorobę Heinego i Medina i odrę. Przed okresem wprowadzenia szczepień ochronnych zachorowanie i przebycie wyżej wymienionych chorób zakaźnych łączyło się z bardzo dużą śmiertelnością (błonica, tężec) lub trwałym kalectwem, np. po przebyciu choroby Heinego i Medina czy gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, lub też komplikacjami po przebyciu odry lub krztuśca.

Dzięki systematycznie prowadzonym szczepieniom ochronnym nie notuje się dziś (lub tylko sporadycznie w skali krajowej) zachorowań na błonicę (dyfteryt) i chorobę Heinego i Medina. Dobrodziejstwo szczepień jest niewątpliwe i niepodważalne. Szczepienia mają charakter powszechny i obowiązkowy. Termin szczepień określa tzw. kalendarz szczepień, według którego są prowadzone okresowe szczepienia przez poradnie dziecięce i placówki higieny szkolnej.

Obowiązkiem rodziców jest zgłaszanie się z dzieckiem do szczepienia w wyznaczonym terminie. Szczepieniom ochronnym może być poddane zdrowe dziecko, dlatego dzieci przed szczepieniem badane są przez lekarza. Obawa rodziców przed reakcjami (odczynami) poszczepiennymi jest nieuzasadniona. Reakcje te występują u dzieci w niewielkim procencie (czasem podwyższona temperatura ciała, nieznaczny ból lub gorączka, wolniejsze stolce); są niewspółmierne do następstw zachorowania na tak poważne w skutkach choroby. Przeciwwskazań do przeprowadzenia szczepień jest niewiele, każde z nich należy omówić z lekarzem poradni.

Higiena osobista dziecka i jego otoczenia. Jest to bardzo ważny element w prawidłowym rozwoju i stanie zdrowia dziecka, który trzeba utrzymywać u małego dziecka, a wpajać dziecku starszemu. Utrzymanie higieny ma znaczenie w całym okresie rozwoju dziecka, w którym zakażenia są częste, a odporność i obronność organizmu słabe, ponieważ stopniowo dojrzewają.

Rekreacja, gimnastyka i sporty. Ruch, zwłaszcza na świeżym powietrzu, jest ważnym elementem dla rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka. Wzmacnia układ mięśniowy, zapobiega deformacjom kostnym, poprawia pracę serca i płuc. Dziecko musi wyżyć się w czasie zabaw i sportu. Tryb życia z ograniczeniem ruchu jest niekorzystnym zjawiskiem w programie codziennych zajęć dziecka.

Dobra rodzina. W rozwoju dziecka ważne jest zarówno fizyczne, jak i psychiczne zdrowie, które zapewnić powinni mu rodzice. Dziecko potrzebuje nie tylko pożywienia, ale także ciepła, miłości i opieki ze strony rodziców. Zdrowa, pełna i dobrze funkcjonująca rodzina daje dziecku poczucie bezpieczeństwa, a gdy jej zabraknie, dziecko popada w kompleksy, stany nerwicowe i psychonerwicowe. Rodzina niepełna, obciążona alkoholizmem lub innymi wadami życia rodzinnego sprowadza często dziecko na drogę chuligaństwa i przestępstwa.W dzisiejszym świecie jest to problem wielkiej wagi, który powinni mieć na uwadze dorośli.

Rozwój dziecka zaczyna się już w chwili jego poczęcia. Z zapłodnionej komórki jajowej, poprzez wiele złożonych etapów rozwojowych, zaprogramowanych i kontrolowanych genetycznie, zmieniana i doskonalona jest struktura fizyczna dziecka, aby w końcowym etapie rozwoju osobniczego (ontogenetycznego) osiągnąć pełną dojrzałość biologiczną. Główną cechą charakteryzującą rozwój dziecka, a równocześnie różniącą dziecko od człowieka dorosłego, jest nieustannie postępująca zmienność w zakresie cech somatycznych, motorycznych i psychicznych występująca w czasie. Dziecko nie jest zatem zminiaturyzowanym modelem człowieka dorosłego.

W procesie rozwoju pierwszą cechą najbardziej rzucającą się w oczy jest stałe wzrastanie polegające na powiększaniu się wymiarów ciała w wyniku mnożenia i powiększania się komórek. W następstwie tego procesu obserwuje się powiększanie masy i długości ciała u małych dzieci (a wysokości u dużych). Zwiększają się wymiary obwodu głowy i klatki piersiowej, długości kończyn dolnych i górnych. Inaczej mówiąc, dzieci rosną, aby osiągnąć odpowiednią wysokość. Drugą cechą jest powiększanie się narządów wewnętrznych i tkanek oraz ich dojrzewanie czynnościowe.

Wyróżnia się cztery grupy czynników kontrolujących i warunkujących rozwój człowieka w okresie ontogenezy (rozwoju osobniczego):

●  wewnętrzne, genetyczne, czyli determinanty,

●  wewnętrzne paragenetyczne i niegenetyczne, czyli stymulatory,

●  zewnętrzne środowiskowe, czyli modyfikatory,

●  tryb życia (praca, wypoczynek, regeneracja sił i in.).

Są to prawa rządzące rozwojem. Rozwój fizyczny, czyli biologiczny, określa całokształt procesów biologicznych zachodzących w rozwijającym się organizmie z wyłączeniem sfery osobowości psychicznej. Rozwój fizyczny obejmuje powiększanie się wymiarów i masy ciała, doskonalenie struktury i zmiany funkcji narządów oraz układów w ciągu określonych jednostek czasu.

Rozwój jest procesem ciągłym, ale tempo wzrastania i zwiększania masy ciała przyspiesza się lub zwalnia w poszczególnych okresach rozwojowych. Najbardziej dynamicznie rozwija się płód, a po urodzeniu niemowlę, później młodociany w okresie dojrzewania płciowego. Dzieci 2-3-letnie i w wieku przedszkolnym wykazują większe tempo wzrastania niż zwiększania masy ciała. Natomiast w okresie późnego dzieciństwa (7-10-11 lat) bardziej zwiększa się masa ciała niż jego długość.

W ocenie wzrostu (wysokości ciała) i masy ciała dziecka w danym wieku można posłużyć się kilkoma metodami. Najczęściej porównuje się wartości uzyskane w czasie pomiarów z wartościami zawartymi w tabelach rozwoju dziecka, które zawierają wartości przeciętne (średnie) dla danego wieku i płci.

Dokładniejszą metodą oceny wysokości i masy ciała jest metoda centylowa. Uwzględnia ona dla każdego wieku i płci wartości mieszczące się w granicach szerokiej normy, tzn. obejmuje dopuszczalne wartości graniczne. Ocenie indywidualnego rozwoju służy metoda siatek centylowych, pozwalająca śledzić przebieg krzywej masy i wysokości ciała danego dziecka w dłuższym okresie. Normy masy ciała, długości i wysokości ciała dzieci w poszczególnych okresach życia zawarte są w tabelach 9.2-9.5.

Akceleracja jest to zjawisko przyspieszenia wzrastania i rozwoju dziecka od najwcześniejszego okresu życia, jakie obserwuje się z pokolenia na pokolenie, i przesunięcie wieku skoku pokwitaniowego, w wyniku czego dzieci są wyższe od rodziców, a rodzice od dziadków. Jednocześnie z pokolenia na pokolenie dzieci dojrzewają wcześniej (dojrzewanie płciowe), co w rezultacie nieco zmniejsza różnice międzypokoleniowe w ostatecznej wysokości ciała.

Akceleracja dotyczy obu płci i różnych warstw społecznych, a czynnikami, które stymulują akcelerację, są m.in. stopniowa poprawa warunków życia człowieka od najwcześniejszego okresu rozwoju osobniczego.

Proporcje ciała zmieniają się z wiekiem. Najbardziej widoczne są przy porównaniu noworodka z człowiekiem dorosłym. Jak wynika z ryciny 9.1, głowa noworodka stanowi 1/4, tułów – 2/4, kończyny dolne – 1/4 długości ciała, natomiast u dorosłego głowa stanowi – 1/8, tułów – 3/8, a kończyny dolne – 1/2 długości ciała.

●  duża czaszka z wysokim czołem, duża część mózgowa czaszki w porównaniu z częścią twarzową, obecność ciemiączek (chrzęstnych części czaszki);

●  długi tułów z wysklepionym poza poziom klatki piersiowej brzuszkiem (w związku ze stosunkowo dużą wątrobą i śledzioną);

●  kończyny dolne krótkie, ustawione w pozycji zgięciowej w stawach biodrowych i kolanowych, fizjologicznie wzmożone napięcie mięśniowe, kończyny górne w pozycji zgięciowej w stawach łokciowych;

●  krótka, szeroka, wdechowo ustawiona klatka piersiowa, z poziomym przebiegiem żeber, kąt żebrowy rozwarty.

Kształtowanie się postawy ciała u dziecka zależy od wielu czynników. Postawa ciała zmienia się z wiekiem, zależy od płci, typu budowy ciała, obciążeń fizycznych, a także stanów psychicznych. Dobra lub zła postawa ciała zależy nie tylko od rozwoju i siły mięśni, od ich unerwienia, sprawnej czynności mózgu, prawidłowej budowy kośćca, ale także od ogólnego stanu zdrowia i okresu rozwoju dziecka. Zła postawa występuje wówczas, gdy dziecko jest niedożywione, wykazuje niedobory masy ciała, często choruje, gdy jego tryb życia pozbawiony jest dostatecznego ruchu na świeżym powietrzu i słońcu. Jest zmęczone fizycznie i umysłowo.

Zła postawa występuje także u dzieci z wrodzonymi zaburzeniami rozwoju w zakresie narządu ruchu (skrzywienie kręgosłupa, zaburzenia rozwojowe stawu biodrowego) lub u dzieci z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (w mózgowym porażeniu dziecięcym). Zatem różnorodne czynniki pochodzenia wewnątrzustrojowego i zewnętrznego w trakcie rozwoju dziecka odgrywają podstawową rolę w kształtowaniu postawy ciała.

Noworodek ma zawiązki zębów mlecznych i stałych. Pierwsze zęby mleczne wyrzynają się przez błonę śluzową dziąseł ok. 6 miesiąca życia, najczęściej w następującej kolejności: 2 siekacze dolne środkowe, później 4 siekacze górne (środkowe i boczne), następnie druga para siekaczy dolnych, potem pierwsze trzonowe, kły, jako ostatnie wyrzynają się drugie trzonowe. Kolejność wyrzynania się zębów jest uwarunkowana genetycznie, chociaż obserwuje się wpływ na ten proces niektórych czynników środowiskowych, np. różnice między wyrzynaniem się zębów u dzieci z miast i wsi. Uzębienie mleczne składa się z 20 zębów, których czas wyrzynania zamyka się między 6 miesiącem a 2 rokiem życia.

Dziewczynki „ząbkują” na ogół wcześniej niż chłopcy. Ząbkowanie jest połączone z obfitym ślinieniem się, dziecko bierze do ust różne przedmioty, niekiedy jest niespokojne, gorzej zjada posiłki i źle śpi. Objawy te są związane ze swędzeniem i bolesnością dziąseł. Może to być połączone z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej, stanami podgorączkowymi, utratą łaknienia i dlatego wymaga w niektórych przypadkach porady lekarza. Wielu dolegliwości występujących w tym okresie u niemowląt nie należy jednak wiązać wyłącznie z ząbkowaniem. Takie rozumowanie może często prowadzić do przeoczenia poważnej choroby. Jeżeli w okresie ząbkowania utrzymuje się wysoka temperatura, biegunka i wymioty, trzeba zasięgnąć porady lekarza. Opóźnienie ząbkowania może wystąpić u dzieci z krzywicą.

Do obliczenia liczby zębów w zależności od wieku dziecka można posłużyć się wzorem:

   liczba zębów = x – 6

   (x – liczba ukończonych miesięcy życia)

Przykład. Dziecko w 13 miesiącu życia powinno mieć 13 – 6, tj. 7 zębów. Uzębienie stałe pojawia się ok. 7 roku życia. Wypadają wówczas zęby mleczne, a na ich miejsce pojawiają się zęby stałe w takiej samej kolejności jak mleczne (ryc. 9.2).