Zapalenie skórno-mięśniowe – rewelator choroby nowotworowej

Choroby tego typu można podzielić na dwie kategorie: zespoły paranowotorowe i choroby związane z wysokim ryzykiem współistnienia lub rozwoju nowotworu złośliwego. Zespół paranowotworowy, lub inaczej – paraneoplazmatyczny, wywołany jest obecnością procesów rozrostowych. Jego występowanie nie ma jednak istotnego związku z przerzutami czy współistniejącymi zakażeniami i nie stanowi klinicznego objawu guza, a jest jedynie rewelatorem jego obecności. Etiologia jest nieznana. W części przypadków bierze się pod uwagę uczulenie na antygeny guza. Skuteczne usunięcie nowotworu często skutkuje ustąpieniem objawów zespołu paranowotworowego.

Do zespołów paranowotworowych należą:

– endokrynopatie (zespół Cushinga, hipoglikemia, hiperkalcemia, policytemia, zespół rakowiaka),

– schorzenia naczyniowe (zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wędrujące zapalenie żył powierzchownych),

– schorzenia neurologiczne (zespół Lamberta-Eatona, miastenia, neuropatia czuciowa),

– schorzenia skórne (rogowacenie ciemne, acrokeratosis Bazex, hypertrichosis lanuginosa acquisita, erythema gyratum repens, pęcherzyca paraneoplastyczna, rumień nekrolityczny wędrujący, zapalenie skórno-mięśniowe, piodermia zgorzelinowa, zespół Sweeta, pemfigiod, rybia łuska, erytrodermia).

Wśród zespołów skórnych można wyróżnić grupę prawie zawsze współwystępującą z choroba nowotworową (rogowacenie ciemne, rumień nekrolityczny wędrujący, pęcherzyca, zespół Bazexa) oraz schorzenia, które tylko w części przypadków towarzyszą nowotworom narządowym (zapalenie skórno-mięśniowe, zespół Sweeta, pemfigiod).

Zapalenie skórno-mięśniowe jest chorobą idiopatyczną (o nieznanej przyczynie), przebiegającą z zapaleniem mięśni i skóry. Może rozpocząć się w każdym wieku, lecz charakterystyczne są dwa szczyty zachorowań: wśród dzieci (10-15 lat) oraz dorosłych (35-65lat). Jako rewelator choroby nowotworowej występuje tylko u dorosłych. Szacuje się, iż u około 15-40% chorych z zapaleniem skórno-mięśniowym współwystępuje nowotwór narządowy lub do jego ujawnienia dojdzie w ciągu 2 lat od zachorowania.

Zapalenie skórno-mięśniowe może zacząć się nieswoistymi objawami ogólnymi – osłabieniem, gorączką, spadkiem masy ciała, do których dołączają się objawy zajęcia mięśni oraz skóry. Najczęściej zajęte są mięśnie obręczy barkowej i biodrowej. Chory odczuwa osłabienie siły mięśniowej, ma trudności w unoszeniu rąk do góry, czesaniu się, podnoszeniu ciężkich przedmiotów, wchodzeniu po schodach, wstawaniu z pozycji siedzącej oraz z kucania. Towarzyszy temu tkliwość i ból zajętych grup mięśniowych. Rzadziej zajęte są mięśnie gardła, przełyku i krtani, co objawia się zaburzeniami połykania (aż do zagrażających życiu zachłyśnięć), upośledzeniem mowy oraz chrypką. U około 5% chorych może dojść do niewydolności oddechowej na skutek osłabienia mięśni oddechowych (przepona, mięśnie międzyżebrowe).

Zmiany skórne mogą poprzedzać wystąpienie zapalenia mięśni lub występować samodzielnie. Najbardziej charakterystyczny jest rumień wokół oczu w kształcie okularów o fiołkowym zabarwieniu (rumień heliotropowy), któremu towarzyszyć może obrzęk powiek. Zmiany rumieniowe pokrywają także dekolt (rumień w kształcie litery V), kark i barki (objaw szala) oraz boczną powierzchnię ud i bioder (objaw kabury). Na rękach pojawiają się sine grudki z przerostem naskórka, zlokalizowane nad wyprostnymi powierzchniami stawów. Są to tzw. grudki Gottrona. W tej samej lokalizacji mogą też występować zanikowe plamy z sinymi przebarwieniami (objaw Gottrona). W wałach paznokciowych rozwija się obrzęk i rumień oraz dochodzi do poszerzenia siatki naczyń (teleangiektazji) Skóra na opuszkach palców staje się pogrubiała, łuszcząca i popękana. Jest to tzw. obraz rąk mechanika. Współistniejące zapalenie naczyń może prowadzić do powstawania owrzodzeń troficznych. W tkance podskórnej, mięśniach, ścięgnach i powięziach mogą powstać zwapnienia. Obserwuje się także nasilone łysienie skóry głowy.

Istotne powikłania narządowe występujące w przebiegu zapalenia skórno-mięśniowego to: śródmiąższowa choroba płuc, prowadząca do włóknienia płuc i do rozwoju nadciśnienia płucnego, zajęcie serca z zaburzeniami rytmu i objawami niewydolności oraz zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego z rozwojem refluksu żołądkowo-przełykowego, powstawaniem owrzodzeń oraz zwiększonym ryzykiem zachłyśnięcia się i krwawienia.

Kryteria diagnostyczne zapalenia skórno-mięśniowego obejmują:

– występowanie symetrycznego, narastającego osłabienia mięśni obręczy biodrowej i barkowej,

– typowy dla zapalenia mięśni obraz histologiczny wycinka skórno-mięśniowego,

– elektromiograficzne cechy pierwotnego uszkodzenia mięśni,

– zwiększone stężenie kinazy fosfokreatynowej (CPK) lub aldolazy w surowicy krwi

– występowanie typowych zmian skórnych.

Obecność 3 lub 4 wymienionych cech i występowanie zmian skórnych daje podstawy do pewnego rozpoznania choroby i rozpoczęcia leczenia.

Podstawowym lekiem są glikokortykosteroidy. Początkowo stosuje się je w dawce 1 mg na kg masy ciała na dobę. Dawkę tę zmniejsza się stopniowo po uzyskaniu poprawy klinicznej i normalizacji parametrów uszkodzenia mięśni. Jeśli po 6 tygodniach leczenia nie nastąpiła poprawa, należy rozpocząć leczenie skojarzone z użyciem leków immunosupresyjnych (metotreksat, azatiopryna, cyklosporyna, cyklofosfamid).

Oporność na zastosowane leczenie, jak również obecność zmian nekrotycznych, wrzodziejących i martwiczych, a w obrazie histopatologicznym – leukocytoklastyczne zapalenie naczyń sugerują, iż zapalenie skórno-mięśniowe może być u danego chorego rewelatorem choroby nowotworowej. Sytuacja taka wymaga od lekarza przeprowadzenia diagnostyki, wykluczającej obecność nowotworu – zazwyczaj jest to rak nosogardzieli, płuc, przewodu pokarmowego, a u kobiet – przede wszystkim rak piersi, jajnika lub macicy. Potwierdzenie rozpoznania i skuteczne leczenie nowotworu prowadzi zazwyczaj do ustąpienia zmian skórnych i mięśniowych. Należy pamiętać, że nawet, jeśli u chorego na zapalenie skórno-mięśniowe nie potwierdzono współistnienia nowotworu złośliwego, nie zwalnia to lekarza prowadzącego z konieczności dalszego monitorowania pacjenta. U wszystkich chorych na zapalenie skórno-mięśniowe wymagana jest tak zwana czujność onkologiczna. Polega ona na tym, że przez pierwsze 2 lata trwania choroby, co 6-12 miesięcy wykonuje się badania przesiewowe w kierunku nowotworów złośliwych, które mogą współistnieć z zapaleniem skórno mięśniowym. Później badania te należy wykonywać corocznie, przynajmniej przez kolejne 5 lat. Dowiedziono bowiem, że największe prawdopodobieństwo zachorowania na nowotwór złośliwy występuje w ciągu pierwszych 2 lat trwania zapalenia skórno-mięśniowego, ale ponadprzeciętne ryzyko utrzymuje się również przez kolejne 5 lat.