Paliatywna chemioterapia raka piersi

W tej sytuacji klinicznej nie zachodzi zwykle potrzeba usunięcia piersi (mammektomii). Jednym z podstawowych celów mammektomii jest bowiem usunięcie guza pierwotnego, aby zapobiec powstaniu przerzutów. W chorobie a priori rozsianej przerzuty już są – zatem nie ma sensu działanie, które miałoby zapobiegać ich powstaniu.

Postępowaniem z wyboru jest leczenie systemowe (hormonoterapia, chemioterapia, biologiczna terapia celowana). Mammektomia (tzw. mammektomia prosta – bez usuwania węzłów chłonnych dołu pachowego) wykonywana jest bardzo rzadko – zwykle w sytuacji masywnego, owrzodziałego guza, stwarzającego niebezpieczeństwo krwotoku. Wybór rodzaju leczenia systemowego uzależniony jest od wielu czynników, które będą omówione w dalszej części artykułu.

W tej sytuacji klinicznej pacjentka ma już za sobą jakiś rodzaj leczenia onkologicznego. Zwykle jest to zabieg operacyjny, często uzupełniony o chemioterapię, hormonoterapię oraz radioterapię. Rodzaj przebytego leczenia onkologicznego ma wpływ na wybór optymalnego postępowania w przypadku choroby rozsianej – można bowiem ocenić, na ile skuteczna była określona terapia adjuwantowa. Ustala się też, czy nie zostały przekroczone już dawki maksymalne stosowanych leków, poddaje się analizie długość okresu wolnego od choroby, itd.

Nawet uwzględniając powyższe odrębności, można stwierdzić, że leczenie systemowe w obu omawianych sytuacjach klinicznych oparte jest na podobnych zasadach i dlatego zostanie omówione łącznie.

W razie rozsiewu raka piersi bierze się obecnie pod uwagę rozpoczęcie leczenia systemowego od jednej z trzech wymienionych metod:

– hormonoterapii,

– chemioterapii,

– biologicznej terapii celowanej.

Za zastosowaniem w pierwszym rzucie hormonoterapii najmocniej przemawiają: obecność receptorów dla hormonów steroidowych w komórkach raka, powolny przebieg choroby, lokalizacja przerzutów w tkankach miękkich (skóra) bądź w kośćcu, brak zgody pacjenta na leczenie chemiczne.

Za zastosowaniem w pierwszym rzucie chemioterapii najmocniej przemawiają: nieobecność receptorów dla hormonów steroidowych w komórkach raka, szybki przebieg choroby, lokalizacja przerzutów w narządach miąższowych (wątroba, w nieco mniejszym stopniu – płuca).

Warunkiem zastosowania biologicznej terapii celowanej (zwykle skojarzonej z chemioterapią), opartej o trastuzumab (herceptynę), jest – stwierdzona w badaniu immunohistochemicznym (wynik na „trzy plusy”;) – nadekspresja receptora HER2 w komórkach raka, bądź amplifikacja genu kodującego receptor HER2, wykazana z użyciem metody FISH.

W rozsianym raku piersi można stosować zarówno polichemioterapię (leczenie schematami wielolekowymi) jak i monoterapię (leczenie jednym lekiem). Obie metody mają swoje wady i zalety. Polichemioterapia pozwala uzyskać większy odsetek odpowiedzi na leczenie i wydłuża czas do wystąpienia progresji, wiąże się jednak z wyższą toksycznością. Monoterapia jest mniej toksyczna, ale przy jej stosowaniu uzyskujemy mniejszy odsetek odpowiedzi i są one krótsze. Należy jednak pamiętać, że po jednej linii monoterapii można zastosować – w sekwencji – kolejna linię, uzyskując wymierne korzyści kliniczne. I co najistotniejsze: nie wykazano znamiennych różnic w całkowitych przeżyciach chorych leczonych poli- i monoterapią. W tej sytuacji istnieje pewna dowolność w stosowaniu obu wymienionych metod – z tym zastrzeżeniem, że w agresywnej, szybko postępującej chorobie z niekorzystną lokalizacją przerzutów stosuje się zwykle polichemioterapię.

Zdecydowana większość chemioterapeutów (w tym – piszący te słowa) stara się zaplanować całościowo leczenie chorej z rozsianym rakiem piersi. Oznacza to, że nie myśli się jedynie o szybkim osiągnięciu odpowiedzi na leczenie po zastosowaniu pierwszego rzutu terapii. Zawsze należy też przewidywać o dwa kroki naprzód, czyli – co zrobi się dalej, w razie niechybnej progresji. Takie podejście do leczenia paliatywnego jest najbardziej racjonalne i pozwala na uzyskanie najlepszych efektów. Ponadto, w odczuciu autora, dobrym sposobem prowadzenia leczenia paliatywnego raka piersi wykazującego ekspresję receptorów dla hormonów steroidowych jest naprzemienne stosowanie kolejnych rzutów leczenia chemicznego i hormonoterapii.

Trudno jest w kilku słowach opowiedzieć o optymalnym składzie chemioterapii rozsianego raka piersi. Jest to zagadnienie pozostające w gestii prowadzącego leczenie chemioterapeuty. Wybór musi uwzględniać zarówno skuteczność poszczególnych cytostatyków, jak i ich działania uboczne. Tradycyjnie, pierwszoplanową rolę przypisywano antracyklinom (doksorubicynie, epirubicynie). Jednak pojawienie się taksanów (docetakselu, paklitakselu) zachwiało nieco tym paradygmatem. Ponadto dostępna jest duża gama innych skutecznych cytostatyków (winorelbina, kapecytabina, itd.) oraz klasyczne, stare schematy bez antracyklin (typu CMF), będące nieco ustępującą, ale – w fachowych rękach – czasami niezastąpioną alternatywą terapeutyczną rozsianego raka piersi.

Kiedy już dokona się wyboru rodzaju leczenia (polichemioterapia, monoterapia, skład każdej z nich), rodzi się kolejne pytanie – jak długo je stosować? Racjonalną odpowiedzią jest – „To zależy”;. Jeżeli bowiem po 2-3 cyklach leczenia nie uzyskuje się zadowalającej odpowiedzi, to leczenie takie należy bezwzględnie uznać za nieskuteczne i szybko zakończyć, wdrażając postępowanie kolejnego rzutu. Natomiast przy uzyskaniu odpowiedzi na leczenie należy je kontynuować – acz zwykle nie ma sensu przeciągać chemioterapii ponad 6 miesięcy, gdyż nie wpływa to na długość przeżycia, a znacznie obniża jego jakość.

W jakiś czas po zakończeniu chemioterapii pierwszego rzutu dochodzi do progresji choroby. Wymaga to podjęcia kolejnych decyzji terapeutycznych. Stosuje się kolejne rzuty chemioterapii – jednak odpowiedź na każdy następny jest coraz słabsza.

Poniżej przedstawiam kilka najpowszechniej stosowanych schematów leczenia rozsianego raka piersi, wraz z kilkoma słowami komentarza.

1. Monoterapia doksorubicyną raz w tygodniu. Niezły sposób postępowania terapeutycznego, szczególnie u starszych chorych z przeciwwskazaniami do polichemioterapii. Łatwy do stosowania w warunkach ambulatoryjnych – aczkolwiek trzeba zgłaszać się co tydzień. Zwykle dobrze tolerowana. Doksorubicynę można też podawać w wyższej dawce raz na 3 tygodnie.

2. Monoterapia kapecytabiną (Xeloda). Leczenie jest doustne (tabletki), stąd wygodne. Preparat przyjmuje się dwa razy dziennie przez dwa tygodnie, po czym następuje jeden tydzień przerwy. Tolerancja chemioterapii jest zwykle niezła, poza osobami które mają pecha i rozwiną tzw. zespół ręka-stopa (wysychanie, grubienie, pękanie – czasem głębokie – skóry rąk i stóp, zmiany paznokci, itd.).

3. Monoterapia winorelbiną. Podawana dożylnie, potrafi dawać silne odczyny miejscowe. Tym niemniej, jest to bardzo wartościowa opcja terapeutyczna rozsianego rak piersi. Od pewnego czasu istnieje forma doustna.

Ponadto, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej, w monoterapii stosuje się wiele innych cytostatyków (taksany, 5-fluorouracyl, alkilaty, etopozyd, itp.).

1. FAC (5-fluorouracyl, doksorubicyna, cyklofosfamid), AC (doksorubicyna, cyklofosfamid) i schematy pokrewne. Przez pacjentki określane jako „czerwona chemia”; (doksorubicyna ma kolor czerwony). Są to podstawowe schematy leczenia raka piersi. Cechują się wysoką skutecznością, ale i zaznacznymi toksycznościami: są emetogenne (powodują wymioty), działają w znaczny sposób mielosupresyjnie, prowadzą zwykle do całkowitego wyłysienia. Doksorubicyna (i inne antracykliny) jest kardiotoksyczna – acz działanie to ujawnia się zwykle klika lat po leczeniu.

2. AT (doksorubicyna + docetaksel). Jest to połączenie dwóch, najskuteczniejszych w leczeniu raka piersi, cytostatyków: antracykliny i taksoidu. Program jest toksyczny – oprócz powikłań opisanych przy programie FAC, może powodować dokuczliwą polineuropatię (zwykle czuciową) oraz głębszą mielosupresję. Docetaksel wymaga specjalnej premedykacji z użyciem steroidów.

3. Winorelbina + doksorubicyna. Jest to bardzo skuteczny, dość agresywny program terapeutyczny raka piersi. W trakcie leczenia może dochodzić do nasilonych odczynów ze strony żył obwodowych, przez które prowadzone są wlewy winorelbiny. Zapobiega się temu, stosując winorelbinę w krótkim podaniu z następowym „płukaniem żyły”; zwyczajną kroplówką. Aby uniknąć odczynów ze strony żył obwodowych, program ten można stosować z użyciem portów naczyniowych.

4. Winorelbina + 5-fluorouracyl. Kolejny dobry schemat bazujący na winorelbinie. Oprócz drażnienia żył obwodowych, dość często występuje nasilony zespół śluzówkowy i mielosupresja.

5. MMM (mitomycyna, metotreksat, mitoksantron) lub MM (metotreksat, mitoksantron). Dosyć stare schematy, nie wyróżniające się niczym specjalnym – poza niebieskim kolorem.

6. CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl). W swojej klasycznej formie był przez wiele lat standardem leczenia uzupełniającego raka piersi (określany przez pacjentki jako „żółta chemia”;). Obecnie rzadziej stosowany w tym wskazaniu. Jego odmianą jest program Coopera w modyfikacji Ansfielda, którego zalet w leczeniu paliatywnym nie sposób wręcz przecenić – aż dziw, że obecnie nie jest on szczególnie popularny. Autor niniejszego opracowania zalicza się do zwolenników tego programu i wiele jego pacjentek zawdzięcza mu szczęśliwy przebieg leczenia.