Jak czytać elektrokardiogram?

Badanie elektrokardiograficzne należy do podstawowych i rutynowych badań u każdego chorego z dolegliwościami, które mogą być związane z czynnością serca. Umiejętność interpretacji zapisu EKG wydaje się być niezbędna również dla lekarza opieki podstawowej. Standardowy 12-odprowadzeniowy zapis EKG stanowi odzwierciedlenie elektrycznej aktywności serca, zapisanej za pomocą elektrod przymocowanych na powierzchni ciała.
Opisując elektrokardiogram należy zwrócić uwagę, by czynić to w sposób dokładny i systematyczny. Celowa wydaje się interpretacja zapisu EKG według pewnego, przyjętego arbitralnie, stałego wzorca. Jeden z możliwych sposobów stanowi przyjęcie następującej kolejności.
1. Określenie prędkości przesuwu zapisu i cechy.
2. Charakterystyka podstawowego rytmu serca.
3. Obliczenie częstości akcji serca (najczęściej odnosi się to do częstości pracy komór serca).
4. Określenie osi elektrycznej serca.
5. Interpretacja poszczególnych elementów krzywej EKG z uwzględnieniem wszystkich odprowadzeń i ewolucji, a więc:
– załamka P,
– odcinka i odstępu PQ (w piśmiennictwie anglosaskim nazywanego też odstępem PR),
– zespołu QRS,
– odcinka ST,
– załamka T,
– odstępu QT (mierzonego od początku zespołu QRS do końca załamka T),
– załamka U.
6. Analiza zapisu w kierunku występowania cech niedokrwienia lub świeżego/przebytego zawału mięśnia serca.
7. Opis obecnych w zapisie zaburzeń rytmu serca i zaburzeń przewodnictwa.
8. Analiza zapisu pod względem występowania cech przerostu/przeciążenia mięśnia serca.
9. Opis pracy stymulatora jedno lub dwujamowego (jeśli chory ma wszczepiony rozrusznik serca).
10. Odniesienie danych uzyskanych podczas analizy zapisu EKG do stanu klinicznego pacjenta i próba postawienia odpowiedniej diagnozy.

Prędkość przesuwu i cecha

Zwykle spotykamy elektrokardiogramy z prędkością przesuwu 25 milimetrów na sekundę. W razie trudności w interpretacji stosowany jest (preferowany w niektórych szpitalach i przychodniach) przesuw 50 milimetrów na sekundę. Cecha w zwykłych zapisach EKG jest stała i jednemu milimetrowi odpowiada 0,1 mV (np. załamek o amplitudzie P 2,5 mm odpowiada 0,25 mV).

Podstawowy rytm serca

W pierwszej kolejności ustala się, czy rytm można określić jako zatokowy. Przy rytmie zatokowym fala pobudzenia rozpoczyna się w węźle zatokowym i jest skierowana ku dołowi, a więc załamki P w odprowadzeniach znad ściany dolnej serca: II, III i aVF, powinny być dodatnie. Dodatkowo w odprowadzeniu aVR obserwujemy ujemne załamki P.
Drugim najczęstszym rytmem, który spotykamy w codziennej praktyce, jest rytm migotania przedsionków. Charakteryzuje się on brakiem załamków P, obecnością fal f migotania, najlepiej widocznych w odprowadzeniu V1, oraz niemiarową akcją komór o różnej częstości.
Następny krok stanowi określenie miarowości rytmu serca. Należy zmierzyć odstępy RR. Do wielu pomiarów w zapisie EKG – a zwłaszcza do oceny miarowości – bardzo pomocne są dwa akcesoria: cyrkiel oraz specjalna linijka EKG. W przypadku rytmu zatokowego dopuszczalna jest zmienność <10% między kolejnymi odstępami RR. U młodych osób i dzieci często obserwowana jest tak zwana niemiarowość oddechowa, która jest zjawiskiem prawidłowym. Natomiast objawem charakterystycznym dla migotania przedsionków jest niemiarowość zupełna. Należy jednak pamiętać, że w przypadku niemiarowej akcji komór mogą też być obecne inne patologie, na przykład zaburzenia przewodnictwa.

Częstość serca

Prawidłowa częstość akcji serca mieści się w zakresie od 60 do 100 uderzeń na minutę. Poniżej 60 uderzeń na minutę mówimy o bradykardii (według niektórych – poniżej 50 uderzeń na minutę), natomiast przy częstości powyżej 100 uderzeń na minutę stwierdza się tachykardię. Jeśli w spoczynkowym elektrokardiogramie odnotujemy częstość serca poniżej lub powyżej normy, zawsze należy dążyć do ustalenia przyczyny tego stanu.
Częstość rytmu serca można określać na kilka sposobów. Przede wszystkim, nie wolno pomylić prędkości przesuwu w zapisie EKG, gdyż może nas to doprowadzić do błędnych wniosków. Często stosowanym sposobem określenia częstości rytmu serca jest metoda przedstawiona na Rysunku 1. Znajduje ona zastosowanie zwłaszcza w przypadku prawidłowej akcji serca bądź przy niewielkiej tachykardii. Dokonuje się zliczenia ilości dużych kratek (czyli kratek 5-milimetrowych) pomiędzy dwoma kolejnymi załamkami R. W przypadku zapisu z prędkością 25 mm/s, aby uzyskać poszukiwaną częstość rytmu serca należy podzielić liczbę 300 przez otrzymaną liczbę dużych kratek. Natomiast przy zapisie z prędkością 50 mm/s, przez liczbę dużych kratek dzielimy liczbę 600. Uzyskuje się wtedy wynik określający liczbę pobudzeń na minutę.
Ryc.1. Metoda określania częstości akcji serca na podstawie liczenia dużych kratek elektrokardiogramu. Częstość akcji serca na powyższym rysunku wynosi 65-70 uderzeń/minutę dla przesuwu 25 mm/s.
W przypadku bardzo szybkiej akcji serca zastosowanie znajduje metoda liczenia małych kratek (1-milimetrowych). W tym przypadku dokonuje się zliczenia ilości małych kratek pomiędzy dwoma załamkami R. Aby uzyskać częstość akcji serca wyrażoną w pobudzeniach na minutę przy zapisie z prędkością 25 mm/s, należy podzielić 1500 przez otrzymaną liczbę małych kratek. Analogicznie postępujemy przy zapisie 50 mm/s, z tym, że przez ilość małych kratek dzielimy liczbę 3000.
Linijki kardiologicznej nie można zastosować do rytmów niemiarowych. W takiej sytuacji najwygodniejszym rozwiązaniem jest wykorzystanie 6-sekundowej rejestracji EKG. Należy zliczyć ilość zespołów QRS występujących podczas 6 sekund (co przy zapisie 25 mm/s odpowiada 15 centymetrom) i pomnożyć otrzymaną wartość przez 10. Uzyskujemy średnią liczbę pobudzeń na minutę. W skrajnie niemiarowych zapisach elektrokardiograficznych poleca się natomiast policzenie wszystkich zespołów QRS występujących w czasie 1 minuty.

Oś elektryczna serca

W kolejnym etapie analizy należy określić kierunek osi elektrycznej serca. Oś elektryczna serca jest opisywana na podstawie orientacji zespołów QRS w odprowadzeniach kończynowych w płaszczyźnie czołowej. W zależności od kąta między uzyskanym wypadkowym wektorem a odprowadzeniem I, wyróżniamy cztery przedziały osi: normogram, lewogram (sinistrogram), prawogram (dekstrogram) i (rzadko spotykaną) oś nieokreśloną. W zakresie lewogramu należy określić, czy jest on patologiczny. Dzieje się tak, kiedy uprzednio wspomniany kąt mieści się w zakresie od -30 do -90 stopni. W praktyce zwykle zapamiętuje się, jak wygląda wychylenie zespołów QRS w odprowadzeniach I, II i III.
Inną prostą metodę stanowi określenie kierunku osi elektrycznej na podstawie wychylenia zespołów QRS w odprowadzeniach I i aVF. Ideę powyższej metody obrazuje Rysunek 2. Interpretacja uzyskanego wyniku jest stosunkowo prosta. W przypadku dodatniego wychylenia zespołów QRS w odprowadzeniach I i aVF, oś elektryczna serca mieści się w zakresie normogramu. W przypadku dodatniego wychylenia zespołów QRS w odprowadzeniu I i ujemnego wychylenia w odprowadzeniu aVF, oś elektryczną serca określa się jako odchyloną w lewo, czyli lewogram. Jeśli w tym przypadku QRS-y w odprowadzeniu II są dodatnie, to mamy lewogram niepatologiczny w zakresie od 0 do -30 stopni. Jeżeli zaś w odprowadzeniu II przeważa wychylenie ujemne, oś serca znajduje się w przedziale lewogramu patologicznego. Jeśli zespoły QRS są ujemne w odprowadzeniu I i dodatnie w odprowadzeniu aVF, występuje prawogram (odchylenie osi elektrycznej w prawo). Jeśli natomiast w obu uwzględnianych odprowadzeniach wychylenia zespołów QRS są ujemne, mówi się o osi nieokreślonej.
Ryc. 2. Określanie osi elektrycznej serca na podstawie odprowadzeń I i aVF

Elementy krzywej zapisu EKG

W celu dokładniejszej oceny zaburzeń rytmu serca, niezbędna jest ocena wszystkich załamków P i zespołów QRS w zapisie EKG oraz ustalenie ich wzajemnych zależności. Należy ocenić czas trwania, kształt oraz amplitudę każdego załamka P, zespołu QRS i załamka T, oraz zmierzyć czasy trwania odstępu PQ i odstępu QT. Analizując poszczególne elementy krzywej EKG, należy zwrócić uwagę na:
– załamki P – obecność załamka P przed każdym zespołem QRS, czas trwania i amplitudę załamka, szczególnie w odprowadzeniu II, gdzie norma wynosi odpowiednio <0,11-0,12 sekundy i <2,5 mm; brak załamków P – czy jest on spowodowany migotaniem przedsionków, czy np. rytmem węzłowym, kiedy załamki P są „schowane”; w zespołach QRS;
– czas trwania odcinka i odstępu PQ – prawidłowy odstęp PQ wynosi 0,12-0,2 s; skrócony może świadczyć o preekscytacji, wydłużony – o zaburzeniach przewodnictwa przedsionkowo-komorowego;
– zespół QRS – należy ocenić, czy czas trwania zespołu jest krótszy niż 100 milisekund (ms), czy jego kształt jest prawidłowy, np. czy w V1-V2 nie występuje kształt litery M a czas trwania nie przekracza 120 ms – oznaczałoby to blok prawej odnogi pęczka Hisa; czy są patologiczne załamki Q (według stosowanych niegdyś szeroko definicji o czasie trwania >40 ms i o amplitudzie >1/4 korespondującego załamka R, aktualne definicje przekraczają możliwości tego opracowania);
– odcinek ST – czy pozostaje w linii izoelektrycznej, mierzonej w stosunku do poprzedzającego odcinka T-P, czy występuje obniżenie lub uniesienie i w których odprowadzeniach;
– załamek T – czy jest ujemny, w których odprowadzeniach, czy ma dużą amplitudę;
– odstęp QT – czy nie przekracza 440-450 ms; patologie obejmują zwykle wydłużenie QT, w niektórych rzadkich schorzeniach – również jego skrócenie; należy pamiętać, że odstęp QT ulega wydłużeniu lub skróceniu w zależności od częstości serca, do przeliczenia wartości uzyskanej z EKG na skorygowany odstęp QT (QTc) z uwzględnieniem odstępu RR można stosować znane formuły matematyczne, np. regułę Bazetta.

Cechy niedokrwienia lub świeżego/przebytego zawału

Podczas analizy elektrokardiogramu niezbędna jest ocena w kierunku występowania cech niedokrwienia oraz przebytego lub świeżego zawału mięśnia serca. Tematowi temu poświecony zostanie osobny artykuł. Dlatego też w tym miejscu poprzestaniemy na stwierdzeniu, że niedokrwienie mięśnia sercowego skutkuje obniżeniem odcinka ST oraz odwróceniem załamka T. Natomiast niedokrwienie i uszkodzenie mięśnia serca w przebiegu zawału objawia się uniesieniem odcinka ST i powstawaniem patologicznego załamka Q lub też obniżeniem odcinka ST. Lokalizację niedokrwienia lub zawału umożliwia występowanie zmian w określonych odprowadzeniach.

Zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa

Zaburzenia rytmu serca obejmują szeroką gamę patologii: od pojedynczych dodatkowych pobudzeń komorowych lub przedsionkowych do złożonych częstoskurczów z szerokimi lub wąskimi QRS-ami. Zwykle na podstawie EKG można ustalić miejsce powstawania arytmii, w trudniejszych przypadkach konieczne jest jednak badanie elektrofizjologiczne.
Zaburzenia przewodnictwa odnosimy zwykle do przedłużonego przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Opisujemy je na podstawie wydłużenia odstępów PQ (blok I stopnia), stopniowego wydłużania odstępów PQ (blok II stopnia typu Wenckebacha) lub „wypadania”; kolejnych zespołów komorowych, co skutkuje większą liczba załamków P niż QRS-ów (blok II stopnia typu Mobitz 2). W przypadku występowania załamków P niezależnie od akcji komór i idących szybszym rytmem, możemy mówić o bloku całkowitym.
Zaburzenia przewodnictwa w obrębie mięśnia komór obejmują bloki odnóg: blok przedniej i tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa oraz blok lewej oraz prawej odnogi pęczka Hisa, a także – gdy nie są spełnione kryteria żadnej z powyższych patologii – niespecyficzne zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego.
Należy również zwracać uwagę na obecność patologii w węźle zatokowym, mogących manifestować się bradykardią oraz pauzami o częstości będącej (blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia) lub niebędącej (zahamowanie zatokowe) wielokrotnością odstępów RR.

Cechy przerostu i przeciążenia mięśnia serca

Należy też sprawdzić, czy w zapisie elektrokardiograficznym nie występują cechy przerostu mięśnia sercowego. Do rozpoznawania tych patologii wykorzystuje się wiele kryteriów elektrokardiograficznych o różnej czułości i swoistości.
1. O przeroście lewej komory serca mogą świadczyć takie cechy, jak załamki R w V5/V6 >26 mm, suma załamka R w V5/V6 i załamka S w V1 >35 mm (wskaźnik Sokołowa), suma RI i SIII >25 mm, suma największego załamka R i najgłębszego załamka S >45 mm, R w aVL >11 mm, R w aVF >20 mm oraz S w aVR >14 mm.
2. Na przerost prawej komory serca wskazują: odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, wskaźnik R/S w V1 >1, RV1 >7 mm, SV1 <2 mm, suma R w V1 i S w V6 lub V5 >10 mm oraz zmiany ST/T w odprowadzeniach prawokomorowych.
3. Przeciążenie (powiększenie) prawego przedsionka w zapisie EKG skutkuje: zwiększoną amplitudą załamka P (>2,5 mm) w odprowadzeniu II (często również III i aVF) oraz załamkiem P w V1-V3 >1,5 mm.
4. W przeciążeniu lewego przedsionka wydłuża się całkowity czas trwania załamka P (>120 ms), co jest najlepiej widoczne jako „dwugarbny”; załamek P w odprowadzeniach I, II, aVL i aVF oraz dwufazowy załamek P (z fazą dodatnią i ujemną) w odprowadzeniu V1 – faza ujemna powinna mieć w nim szerokość >40 ms i głębokość >1 mm.

Ocena czynności rozrusznika serca

Na tym etapie analizy należy ocenić, czy mamy do czynienia ze stymulacją jednojamową czy dwujamową i czy jest ona skuteczna – tzn. czy po piku stymulacji pojawia się wystymulowany załamek P lub zespół QRS. Często pomocna jest tu książeczka stymulatorowa pacjenta lub inna dokumentacja medyczna. Zapis EKG ze stymulatorem zawsze traktujemy tak jak każdy inny elektrokardiogram, to znaczy – jeśli jest taka możliwość i występują własne załamki P lub zespoły QRS – opisujemy je w typowy sposób.

Odniesienie do stanu chorego i ustalenie diagnozy

W ostatnim etapie należy odnieść uzyskane wyniki analizy EKG do stanu klinicznego pacjenta. Nie należy podejmować decyzji terapeutycznych na podstawie samego zapisu elektrokardiograficznego. Ważne jest badanie przedmiotowe i podmiotowe pacjenta. Istotne może być zapytanie chorego o występowanie takich objawów, jak utrata przytomności, zawroty głowy, kołatania serca czy zaostrzenie wcześniej istniejących objawów ze strony układu krążenia. Dopiero całościowy obraz stanu pacjenta, na który składa się stan fizyczny, jego subiektywne odczucia i wyniki badań dodatkowych, stanowi podstawę do podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu.

dr n. med. Małgorzata Poręba, Paweł Gać Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (2008-01-15)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować