Choroby naczyń obwodowych

Mianem chorób tętnic obejmujemy zespół różnych w swym podłożu i istocie chorób naczyń obwodowych, których wspólną cechą są uchwytne makroskopowo (czyli gołym okiem) oraz mikroskopowo (czyli za pomocą badań mikroskopowych) zmiany w budowie ich ścian lub przyścienne zmiany zapalno-zakrzepowe. Powodują one w swym ostatecznym efekcie pogrubienie i zmniejszenie elastyczności, a więc i zdolności adaptacyjnych naczyń oraz postępujące zwężenie ich światła i niedokrwienie odpowiednich tkanek.

Miażdżyca w swej istocie sprowadza się do postępującego stwardnienia ścian naczyń i pogrubienia śródbłonka (czyli wewnętrznej warstwy), powodowanego przede wszystkim odkładaniem się w nim ciał tłuszczowych. Doprowadza to do ubytków w jego ciągłości i tym samym do nierówności wewnętrznej powierzchni naczynia w miejscu zaawansowanych zmian miażdżycowych, do tworzenia się zakrzepów przyściennych i zwężenia jego światła.

Istnieje wiele dowodów z badań populacyjnych wśród ludzi oraz z eksperymentalnych obserwacji na zwierzętach, że nieprawidłowe odżywianie, wyrażające się m.in. nadmiernym spożywaniem tłuszczów zwierzęcych, oraz częste stresy psychiczne i niektóre choroby, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i czerwienica prawdziwa, a także niektóre infekcje sprzyjają rozwojowi zmian miażdżycowych.

Do najczęściej i najszybciej dotkniętych zmianami miażdżycowymi należą naczynia mózgu, serca, nerek i kończyn dolnych. Mimo wczesnych początków rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach, dolegliwości i objawy warunkowane ich rozwojem występują zazwyczaj znacznie później, gdyż zjawiają się dopiero z chwilą upośledzenia ukrwienia poszczególnych narządów.

Odczuwane przez chorego i obiektywnie obserwowane przez lekarzy zespoły objawów chorobowych związanych z miażdżycą są zróżnicowane w zależności od lokalizacji pierwotnej zaawansowanych zmian miażdżycowych. Jeśli znajdują się one np. w łuku tętnicy głównej (aorty), to utrudniają dopływ krwi do kończyn górnych, prowadzą do tzw. choroby bez tętna, czyli choroby Takayashu. Jeśli dotyczą one aorty piersiowej i brzusznej, to zmiany miażdżycowe obejmują zazwyczaj jednocześnie tętnice nerkowe, krezkowe oraz rozwidlenie aorty i doprowadzają do nadciśnienia wtórnego pochodzenia nerkowego, niedokrwienia przewodu pokarmowego lub kończyn dolnych (zespół Leriche’a). W przypadku zmian miażdżycowych tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnic mózgu obserwuje się zaburzenia krążenia w mózgu, doprowadzające niekiedy do licznych, choć małych ognisk rozmiękania mózgu, z wypadnięciem lub zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy. W zaawansowanej miażdżycy tętnic mózgu objawami towarzyszącymi są zmiany osobowości, utrata bystrości, spostrzegawczości, luki w pamięci, spowolnienie myślenia, bóle i zawroty głowy, ogólne niepokoje lub też mniej lub bardziej postępujące spowolnienie i przelotna apatia, zaburzenia mowy, aż do pełnej utraty przytomności, niedowład stóp i porażenia połowicze.

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych stosunkowo często manifestuje się przede wszystkim bladością, uczuciem obwodowego oziębienia oraz kurczowym bólem łydek, ud jednej albo obu kończyn.

Objawy. Wymienione powyżej objawy występują po przejściu pewnej odległości, zazwyczaj niezbyt dużej, bo 100-200 m, a ustępują po zatrzymaniu się i krótkim odpoczynku. W naturalnym rozwoju nie leczonej miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych odcinki możliwe do przejścia bez uczucia bólu ulegają skróceniu. Z biegiem lat pojawia się zazwyczaj bolesne zaczerwienienie, obrzęk, potem zmiany martwicze i zgorzelinowe, które początkowo obejmują jeden lub więcej palców, a następnie przesuwają się stopniowo na całą stopę. Często jednak wcześniej następuje ogólnoustrojowe zakażenie zwane posocznicą. Aby nie dopuścić do tego groźnego powikłania, konieczne jest chirurgiczne amputowanie tkanek objętych zgorzelą. Im wcześniej się to wykona, tym zakres amputacji jest mniejszy.

Miażdżyca w swej istocie traktowana jest przede wszystkim jako zaburzenie przemiany materii, a w szczególności gospodarki tłuszczowej. Stąd też w profilaktyce i zwolnieniu jej rozwoju duże znaczenie przywiązuje się do ograniczenia spożywania tłuszczów zwierzęcych, a przewagi produktów mleczno-jarskich. Obowiązuje bezwzględny zakaz palenia papierosów i picia alkoholu, bez czego nie ma skutecznego leczenia, ani też skutecznej profilaktyki postępu zmian.

Leczenie. W zachowawczym leczeniu miażdżycy, a zwłaszcza objawów będących jej następstwem, stosuje się preparaty rozszerzające światło zwężonych naczyń, usprawniające przemianę tłuszczów (lipidów) w organizmie oraz zapobiegające tworzeniu się zakrzepów przyściennych śródnaczyniowych.

Warunkiem skuteczności postępowania profilaktyczno-leczniczego jest wytrwałość w systematycznym, długotrwałym stosowaniu zaleconych wyłącznie przez lekarza środków.

Choroba Buergera, czyli zakrzepowo-zarostowe zapalenie obwodowych tętnic i żył, daje objawy i skutki podobne do miażdżycy naczyń obwodowych kończyn dolnych.

W swej istocie jednak jest to jednostka chorobowa odmienna od miażdżycy, gdyż u podstaw jej rozwoju dominują zmiany zapalno-rozrostowe śródbłonka wewnętrznego naczyń, do których dołącza się proces zapalno-zakrzepowy obejmujący stopniowo poza tętnicami także naczynia żylne. Oczywistym skutkiem tego typu zmian jest postępujące zwężenie światła naczyń i w konsekwencji utrudnienie przepływu krwi i niedotlenienie tkanek.

Subiektywnie odczuwane i obserwowane objawy są nieomal identyczne jak w miażdżycy naczyń obwodowych kończyn.

W przeciwieństwie do miażdżycy występują one znacznie wcześniej, a więc w młodszym wieku (zazwyczaj przed 40 rokiem życia). Wyjątkowo też obejmują inne obszary układu naczyniowego, np. tętnice wieńcowe, nerek, mózgu.

Zapobieganie. W profilaktycznym postępowaniu należy m.in.:

●  unikać chodzenia w ciasnym, wilgotnym, nieprzewiewnym (np. gumowym) obuwiu,

●  unikać nadmiernego oziębiania kończyn,

●  unikać czynników zagrożenia dla przyspieszonego rozwoju miażdżycy,

●  bezwzględnie zaniechać palenia tytoniu,

●  unikać nadmiernych bodźców emocjonalnych,

●  unikać „przemęczania” kończyn (nadmierne chodzenie i stanie).

Zakrzepowe zapalenie żył dotyczy zazwyczaj żył kończyn dolnych, choć może występować także w innych rejonach układu żylnego. Istotą jego jest lokalne powstawanie zapalenia żyły i rozprzestrzenianie się wewnątrz naczynia żylnego zakrzepu tworzącego zaporę dla odpływu krwi obwodowej.

Objawy. Zasadniczymi objawami zakrzepowego zapalenia żył są:

●  dość żywa bolesność samoistna i uciskowa – w obszarze toczącego się procesu zapalno-zakrzepowego żył,

●  obrzęk kończyny,

●  niekiedy zasinienie lub zaczerwienienie skóry w danym miejscu,

●  stan podgorączkowy,

●  często bolesne stwardnienie wyczuwalnej żyły.

Miejscowy uraz lub przebyty zabieg operacyjny i unieruchomienie chorego, poród u kobiet, ciąża upośledzająca odpływ krwi z miednicy mniejszej, stany zapalne w innych narządach, choroby zakaźne, długotrwałe leżenie oraz wszelkie czynniki predysponujące do występowania zastoju w układzie żylnym i in. stwarzają przesłanki do występowania zakrzepowego zapalenia żył.

Do zakrzepowego zapalenia żył predysponują:

●  długotrwałe leżenie,

●  istniejące uprzednio choroby żył,

●  nadmierna krzepliwość,

●  zagęszczenie krwi,

●  zażywanie różnych leków drażniących śródbłonek (wyściółkę) żył,

●  zmiany żylakowate żył.

Zakrzepowe zapalenie żył może dotyczyć żył powierzchownych i wówczas dominuje zmiana zabarwienia skóry, a dotykiem można wyczuć bolesne stwardnienie wzdłuż przebiegu żyły objętej zakrzepowym procesem zapalnym. Choroba może też dotyczyć żył głębokich, np. podudzia, i wówczas dominuje obrzęk, a ból nasila się przy grzbietowym zginaniu stopy w pozycji leżącej lub przy chodzeniu. W przypadku objęcia procesem zakrzepowo-zapalnym żył głębokich uda lub miednicy mniejszej występuje ból i obrzęk całej kończyny. Niekiedy zakrzepowe zapalenie żył (zakrzepica) przebiega bezobjawowo, spokojnie, dopóki nie dojdzie do uwolnienia skrzepliny do krwiobiegu i jej osadzenia (zatoru) w świetle naczynia jakiegoś ważnego dla życia narządu (np. płuco, mózg, serce), a w konsekwencji do nagłego upośledzenia czynności i bezpośredniego zagrożenia życia.

Postępowanie domowe. W takich sytuacjach należy zmierzać do odciążenia kończyny podejrzanej o zakrzepowe zapalenie żył przez unikanie jej zmęczenia nadmiernym chodzeniem, długotrwałą pozycją stojącą lub siedzącą. Zaleca się pozycję leżącą, przeciwdziałającą zmęczeniu i zastojowi żylnemu w jej obrębie. Do czasu kontroli i podjęcia leczenia przez lekarza można zastosować chłodne kompresy wysychające ze zwykłej wody, tzw. wystanej (tzn. przetrzymanej w naczyniach domowych przez parę godzin i tym samym niezbyt chłodnej) lub lepiej z kwaśnej wody, czyli roztworu przygotowanego z tabletek preparatu Altacet.

Leczenie specjalistyczne. Jest stosunkowo długotrwałe i powinien prowadzić je lekarz. Zalecane leżenie ma stworzyć warunki do wytworzenia się zakrzepu, trwałej jego stabilizacji w żyle i maksymalnie zapobiec oderwaniu się skrzepliny i utworzeniu zatoru.

Czas niezbędnego przebywania w łóżku zależy od umiejscowienia i rozległości zmian zapalno-zakrzepowych oraz od przebiegu i bieżących efektów leczenia. Wskazane jest ułożenie chorej kończyny nieco wyżej w celu przeciwdziałania zastojowi krwi poniżej zakrzepu i tym samym przeciwdziałania obrzękowi kończyny.

Zbyt wysokie ułożenie chorej kończyny może nasilać ból przez utrudnienie dopływu krwi tętniczej i pogłębienie niedokrwienia, zwłaszcza jej obwodowych odcinków.

Chory po przebytym zakrzepowym zapaleniu żył kończyn dolnych powinnien wiedzieć, że przez pewien czas może obserwować skłonność do tworzenia się miernie nasilonych obrzęków chorej kończyny w pozycji stojącej oraz że w pozycji stojącej lub siedzącej pojawia się jej sinawe zabarwienie. Dlatego zalecane jest kilkakrotne w ciągu dnia – chociażby krótkotrwałe – przyjmowanie pozycji leżącej.

Zaleca się też, aby chory, który przebył zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, nakładał na nie do chodzenia elastyczne pończochy lub elastyczny bandaż. Bardzo ważne jest zakładanie ich przed wstaniem, lub nawet opuszczeniem chorej kończyny z łóżka, a więc zanim krew spłynie w dół do chorych kończyn.

Elastyczne pończochy lub zakładane opaski nie mogą być zbyt ciasne, nie mogą też być podtrzymywane przewiązkami lub gumami, np. pod kolanem lub nad kolanem, gdyż wszystko to sprzyja nawrotowi zakrzepowego zapalenia żył. Pończochy elastyczne należy zdejmować na krótko w ciągu dnia, a bezwzględnie na okres spoczynku nocnego.

Żylaki występują u 8-10% ogółu ludzi. Stanowią one pojedyncze lub mnogie „rozdęcia” żyły (lub kompleksu żył) z jednoczesną niewydolnością zastawek żylnych w ich obrębie. Obserwujemy je zazwyczaj na kończynach dolnych oraz w dolnym odcinku tułowia. Jednoznacznej przyczyny powstawania żylaków współcześnie nie znamy, ale znane są przyczyny usposabiające do ich występowania. Należy tu wymienić wrodzoną wiotkość, czyli osłabienie ścian żylnych, oraz długotrwałą pozycję stojącą (np. w pracy zawodowej), przyczyniające się do zastoju żylnego w kończynach dolnych, rozciągania naczyń i niedomykalności zastawek żylnych wskutek osłabienia pracy mięśni wspomagających odpływ krwi żylnej z obwodu itd. Wszelkie urazy żył oraz stany wzmagające ciśnienie w jamie brzusznej i tym samym utrudniające odpływ krwi żylnej przez np. ucisk na wielkie naczynia żylne w dolnej części brzucha (np. ciąża u kobiet, guzy rozrastające się w jamie brzusznej oraz płyn wolny w jamie brzusznej) dodatkowo usposabiają do tworzenia żylaków żył kończyn dolnych.

Zmiany żylakowate są powszechnie znane. Niekiedy mogą robić wrażenie guzowatości podskórnej, a podczas obmacywania jamistych tworów torbielowatych można wyczuwać niekiedy stwardnienia jako współistnienie lub pozostałość przebytego zakrzepowego zapalenia żył w tym obszarze.

Objawy. Chory ze zmianami żylakowatymi może odczuwać ból, zmęczenie i znaczną ociężałość nóg, a niekiedy wrażenie jakby rozpierania ich od wewnątrz oraz przelotne kurcze mięśniowe. Długotrwałe stanie lub chodzenie wyraźnie powodują spotęgowanie powyższych dolegliwości i wydatniejsze zaznaczenie się zmian żylakowatych w przebiegu żył.

Postępowanie domowe. Odczuwane dolegliwości można zwalczać w warunkach domowych przez przyjmowanie pozycji leżącej i regularne kilkuminutowe unoszenie nóg co kilka godzin, unikanie wszelkiego ucisku utrudniającego odpływ krwi z kończyn dolnych (np. okrągłych podwiązek) oraz nienoszenie ciasnych elastycznych pończoch lub opasek.

Zmiany żylakowate predysponują do zmian zapalno-zakrzepowych.

Unikanie nadmiaru chodzenia i stania, kąpiele naturalne (zwłaszcza w słonej wodzie) oraz zabiegi balneologiczne, takie jak: bicze szkockie, natryski płaszczowe o naprzemiennej temperaturze wody, delikatne masaże suche lub z wody słonej, mają pewne znaczenie profilaktyczne w odniesieniu do żylaków. Jest to szczególnie ważne w sytuacji, gdy nie znamy praktycznie środków farmakologicznych mogących skutecznie zapobiegać powstawaniu żylaków lub likwidować je w razie wystąpienia.

Żylaki, zwłaszcza powikłane procesem zapalno-zakrzepowym, predysponują do krwawień, lub też do trudno gojących się owrzodzeń skórnych. Owrzodzenia te – ze względu na swoją przewlekłość – ulegają zakażeniu bakteriami ropnymi lub grzybami. Wymagają starannego pielęgnowania i niekiedy wielomiesięcznego leczenia przez dermatologa, a w razie powikłań krwotocznych lub głębokiej martwicy – okresowej pomocy chirurga. Utrudnienie gojenia jest następstwem zmian zakrzepowo-zapalnych w otoczeniu i upośledzonego dopływu krwi oraz tlenu.

W owrzodzeniach podudzi na podłożu zmian zapalno-zakrzepowych w żylakowato zmienionych żyłach (podobnie jak i przy odleżynach na tle zaburzeń troficznych) zaleca się:

●  w celu zlikwidowania odczynów zapalnych i zakażenia (wygląd szaro-śluzowy powierzchni owrzodzenia) pędzlowanie 1,0-2,0% roztworem fioletu goryczki lub przymoczki 2 x dziennie z 1% roztworu Riwanolu, lub maść, np. Dermazin,

●  w celu zwiększenia regeneracji i ziarninowania owrzodzeń czystych (powierzchnia żywoczerwona, raczej podsychająca) pokrywanie powierzchni owrzodzenia preparatem Solkoseryl, przy czym w pierwszej fazie leczenia stosuje się Solkoseryl-żel, a w drugiej fazie leczenia Solkoseryl-maść.

Wszystkie te działania, tzn. przeciw zakażeniu i „regeneracyjne”, można cyklicznie powtarzać. Nie zaleca się natomiast różnorakich zasypek, gdyż powodują tylko pozorne „zestrupienie” rany.