Choroba Leśniowskiego-Crohna

Przyczyna choroby nie jest znana, ale na zachorowanie mają wpływ:

– czynniki genetyczne – w pewnych rodzinach zaobserwowano częstsze występowanie choroby; badania bliźniąt jednojajowych wykazały, iż jeśli u jednego z nich wystąpiła choroba Leśniowskiego Crohna, to ryzyko jej wystąpienia u drugiego było istotnie zwiększone;

– czynniki środowiskowe – należy podkreślić negatywny wpływ palenia tytoniu na przebieg choroby – u palaczy wyższe jest ryzyko wystąpienia nawrotów i częściej trzeba skorzystać z leczenia operacyjnego; w ostrych rzutach choroby Leśniowskiego Crohna dolegliwości łagodzi wprowadzenie diety płynnej;

– leki – podobnie jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, niekorzystny wpływ na przebieg choroby i częstość występowania nawrotów mają niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki i doustne środki antykoncepcyjne;

– stres psychiczny.

Dla choroby Leśniowskiego-Crohna charakterystyczne jest odcinkowe występowanie zmian – prawidłowe jelito jest rozdzielone przez fragmenty zmienione chorobowo. Proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej. Pierwsza widoczna zmiana to grudka chłonna otoczona rumieniem zapalnym. Następnie powstaje owrzodzenie aftowe, które pogłębia się, tworząc głębokie szczelinowate owrzodzenia. Stopniowo zapalenie przenosi się na kolejne warstwy ściany jelita i krezkę, prowadząc do ich zniszczenia, włóknienia i związanych z tym zwężeń, przetok czy perforacji.

W około 45% przypadków choroba zajmuje okolicę krętniczo-kątniczą, w 25% – okrężnicę i odbytnicę, a 20% – jedynie końcowy odcinek jelita krętego. Rozległe zajęcie jelita cienkiego oraz inne lokalizacje choroby (żołądkowa, dwunastnicza, w jamie ustnej) dotyczą zaledwie około 5% przypadków. Zajęciu okrężnicy i odbytnicy w 80% przypadków towarzyszą zmiany okołoodbytowe w formie różnego rodzaju przetok i ropni. Chirurgiczne wycięcie zmienionego chorobowo odcinka przewodu pokarmowego nie prowadzi do wyleczenia – choroba może ujawnić się ponownie w innej lokalizacji.

Objawy choroby zależą od umiejscowienia zmian. W aktywnej postaci schorzenia, zajmującej okolicę krętniczo-kątniczą, bądź tylko końcowy odcinek jelita krętego, najczęściej występuje ból brzucha. Niekiedy może też być wyczuwany bolesny guz w okolicy prawego dołu biodrowego. Nierzadkim objawem jest również biegunka, utrata masy ciała i gorączka. Przyczyną biegunek są najprawdopodobniej zaburzenia wchłaniania soli kwasów żółciowych (działają drażniąco na śluzówkę jelita grubego), a także nadmierny wzrost flory bakteryjnej w okolicach zwężeń jelita. W przypadku zwężenia jelita cienkiego, bóle mogą mieć charakter kolkowy. Towarzyszą im wówczas głośne przelewania, wzdęcia i wymioty, a niekiedy – uporczywe zaparcia. Rozległe zajęcie jelita cienkiego może przebiegać z zaburzeniami wchłaniania, połączonymi z biegunką tłuszczową, niedokrwistością i utratą masy ciała.

Dla zlokalizowanej okołodobytniczo choroby Leśniowskiego-Crohna charakterystyczne jest tworzenie się przetok, szczelin lub ropni okołoodbytowych. Zmianom towarzyszy silny ból, a niekiedy wydobywanie się wydzieliny z odbytnicy i ujścia przetok. W zależności od lokalizacji przetok, można również stwierdzić obecność powietrza w moczu lub wydobywanie się z pochwy kałowej wydzieliny. Natomiast choroba zajmująca samą odbytnicę może dawać takie same objawy jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W porównaniu z tą jednostką chorobową, rzadziej jednakże stwierdza się obecność krwi w kale.

Choroba zajmująca żołądek i dwunastnicę daje podobne objawy, jak w przypadku choroby wrzodowej. Towarzyszą jej bowiem: ból w nadbrzuszu, objawy dyspeptyczne, utrata apetytu, wymioty i spadek masy ciała. Zmiany występujące w przypadku zajęcia jamy ustnej mogą mieć charakter długo utrzymujących się bolesnych owrzodzeń lub stwardnienia błony śluzowej. Natomiast choroba zlokalizowana przełyku może powodować zaburzenia połykania z towarzyszącym bólem.

W badaniach laboratoryjnych, wykonywanych u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, nierzadko stwierdza się niedokrwistość, wysoki poziom krwinek białych, podwyższone OB i CRP, zaburzenia elektrolitowe i niedobory białek osocza. Za rozpoznaniem choroby przemawia obecność w surowicy przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae, przy jednoczesny braku przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów.

W diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna wykorzystuje się również radiologiczne badania kontrastowe. Pasaż jelita cienkiego lub kontrastowy wlew do jelita grubego ujawniają zmiany odcinkowe, pojedyncze lub mnogie zwężenia, głębokie owrzodzenia oraz typowe dla tego schorzenia przetoki. Diagnostyka endoskopowa stwarza możliwość pobrania wycinków z zajętych fragmentów jelita grubego bądź górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badania obrazowe – tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub ultrasonografia mają przede wszystkim zastosowanie w wykrywaniu zmian zlokalizowanych poza światłem przewodu pokarmowego – zwłaszcza ropni i przetok.

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna może być zachowawcze lub operacyjne. Na kompleksowe postępowanie zachowawcze składają się: właściwe odżywianie, uzupełnianie niedoborów oraz leczenie przeciwzapalne, immunosupresyjne i objawowe.

Leczenie operacyjne jelita cienkiego polega na tzw. oszczędnej resekcji. W przypadku zwężeń, często dokonuje się ich poszerzenia. Natomiast w daleko posuniętych zmianach zapalnych konieczne są odcinkowe resekcje jelita, niekiedy z koniecznością wyłonienia stomii. Zdecydowanie najczęstszym powodem operacji są jednak powikłania w formie przetok, ropni sródbrzusznych czy rozległych zmian okołoodbytowych. Ponieważ jednak postępowanie chirurgiczne często nie przynosi zadowalających efektów, a wiąże się z nim duże ryzyko uszkodzeń jatrogennych, niemal u wszystkich pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna dąży się do terapii zachowawczej.

W leczeniu zachowawczym duże znaczenie ma zaprzestanie palenia tytoniu, profilaktyka chorób zakaźnych, unikanie leków przeciwbólowych i nadmiernego stresu. Chorzy często wymagają uzupełnienia niedoborów wodno-elektrolitowych oraz białkowych, a także – leczenia niedokrwistości i suplementacji witaminy B12.

Jedną z podstawowych grup leków o działaniu przeciwzapalnym, stosowanych w chorobie Crohna, są glikokortykosteroidy. W średniociężkim rzucie schorzenia podaje się je w formie doustnej, natomiast w ciężkim – drogą dożylną. Zastosowanie znalazły też leki immunosupresyjne: azatiopryna i 6-merkaptopuryna oraz metotreksat. Środki te pozwalają na zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie glikokortykosteroidów, co jest istotne ze względu na szereg działań niepożądanych, wynikających z przewlekłego stosowania preparatów sterydowych.

W przypadku niezadowalających efektów standardowej terapii, możliwe jest wykorzystanie tzw. leków biologicznych. Obecnie najczęściej stosowany jest imfliksimab – chimerowe (ludzko-mysie) przeciwciało monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów α (TNF-α), biorącemu udział w rozwoju stanu zapalnego jelita. Wskazaniami do terapii imfliksimabem są:

– aktywna choroba o dowolnej lokalizacji i ciężkim przebiegu, oporna na inne leki;

– występowanie przetok jelitowo-skórnych, które nie goją się pod wpływem leczenia zachowawczego ani chirurgicznego;

– powikłania pozajelitowe (stawowe, skórne, oczne).

Działania niepożądane leczenia infliksimabem obejmują:

– odczyny poprzetoczeniowe,

– choroby demelinizacyjne,

– rozwój polekowego zespołu toczniopodobnego,

– nasilenie niewydolności serca,

– uaktywnienie się istniejących w organizmie ognisk gruźlicy.

W związku z ryzykiem wystąpienia tego ostatniego skutku ubocznego, przed rozpoczęciem terapii infliksimabem obowiązuje wykonanie RTG klatki piersiowej i próby tuberkulinowej.

W terapii uzupełniającej choroby Leśniowskiego-Crohna znalazły zastosowanie antybiotyki: metronidazol, i ciprofloksacyna – szczególnie przy obecności zmian okołoodbytowych, oraz preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA).

Wykazano, że azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat oraz infliksimab, poza działaniem doraźnym, są również skuteczne w podtrzymywaniu remisji choroby.

Powikłania choroby Leśniowskiego-Crohna dzielą się na występujące w ostrej fazie choroby oraz obecne niezależnie od okresu schorzenia. Do pierwszej grupy zalicza się rumień guzowaty, zapalenie tęczówki oka i zapalenie stawów, a do drugiej – stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zgorzelinowe zapalenie skóry oraz zapalenie błony naczyniowej oka.

Wymienione powyżej zaburzenia można również stwierdzić w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Natomiast do powikłań choroby Crohna, różnicujących tą jednostkę od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, należą min.: ziarniniakowate zapalenie wątroby, palce młoteczkowate oraz amyloidoza. U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna znacznie częściej występuje też kamica pęcherzyka żółciowego, spowodowana upośledzonym wchłanianiem kwasów żółciowych. Do zaburzeń wchłaniania dochodzi albo bezpośrednio – na skutek objęcia procesem chorobowym końcowego odcinka jelita krętego, albo wtórnie – w wyniku jego resekcji.

W przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, które przebiega z okresami remisji i nawrotów, choroba Leśniowskiego-Crohna ma zwykle charakter postępujący. Spowodowana nią umieralność jest dwukrotnie wyższa niż w populacji ogólnej. Zgon pacjentów z przewlekłą postacią choroby następuje zazwyczaj z powodu uogólnionego zakażenia lub zatoru tętnicy płucnej. U około 50% chorych w ciągu 10 lat od rozpoznania konieczne jest leczenie chirurgiczne. Połowo spośród operowanych musi poddać się kolejnej operacji w okresie kolejnych 10 lat.