Alternatywne metody swoistej immunoterapii

SIT – czyli swoista immunoterapia – polega na podawaniu pacjentowi małych, stopniowo zwiększanych, dawek zmodyfikowanego alergenu, na który dana osoba jest uczulona. Ma to na celu wytworzenie tolerancji immunologicznej, a więc w efekcie – złagodzenie objawów klinicznych przy ponownym narażeniu na dany alergen występujący w środowisku naturalnym.
Obecnie swoista immunoterapia alergenowa (SIT) jest jedyną formą leczenia, która może wpływać na naturalny przebieg choroby i obok unikania narażenia na alergen (karencji alergenowej) jest jedyną metodą leczenia przyczynowego. Szczepionki mogą być stosowane w różny sposób – w postaci wstrzyknięć podskórnych (metoda klasyczna, SCIT, ang. subcutaneous immunotherapy), doustnie, podjęzykowo, a także w formie inhalacyjnej (metody alternatywne). Skuteczność w zależności od drogi podania jest zróżnicowana.
Najlepsze efekty przynosi tradycyjna immunoterapia, prowadzona w gabinecie alergologicznym w postaci systematycznie podawanych zastrzyków z roztworów odpowiednich dla danego pacjenta alergenów. Nie wszyscy chorzy są jednak w stanie zaakceptować tego rodzaju terapię. Jest to w pełni zrozumiałe, gdyż klasyczna SIT wymaga systematycznych wizyt w poradni, jest czasochłonna (każda wizyta z podaniem preparatu i obserwacją trwa około 30-45 minut) i długotrwała (najlepsze efekty uzyskiwane są po 3-5 latach szczepień). Z tego też powodu od wielu lat prowadzone są badania nad możliwością odczulania drogami alternatywnymi.
Pierwszą metodą immunoterapii nieiniekcyjnej, na którą zwrócono uwagę już w 1900 roku, było podawanie preparatów alergenowych drogą dojelitową w postaci kapsułek lub roztworów - immunoterapia doustna. Ten sposób nie spełnił jednak pokładanych w nim oczekiwań, ponieważ alergen, przechodząc przez przewód pokarmowy, podlega procesom trawienia i traci swoją immunogenność, tzn. zdolność do wywoływania odpowiedzi immunologicznej. Tylko w pojedynczych badaniach udało się dowieść skuteczności takiego leczenia w terapii uczulenia na pyłki brzozy i roztocza kurzu domowego.
Najwięcej dobrze udokumentowanych badań przeprowadzono ze szczepionkami doustnymi, podawanymi podjęzykowo w formie roztworów lub lingwetek (tabletek podjęzykowych), które są już dostępne w komercyjnym użyciu. Immunoterapia podjęzykowa – SLIT (ang. sublingual immunotherapy) stosowana jest w dwóch odmianach. Pierwsza – „swallow” polega na przetrzymywaniu wyciągu alergenowego przez około 2 minuty pod językiem, a następnie jego połknięciu i jest uważana za skuteczniejszą. Druga – „spit” polega na przetrzymaniu ekstraktu przez około 2 minuty pod językiem, a następnie jego wypluciu. Wskazania i przeciwwskazania do rozpoczęcia tego rodzaju leczenia są zbliżone do tych, które dotyczą klasycznej SIT:
– dobrze udokumentowana, potwierdzona testami alergia IgE-zależna,
– uczulenie monowalentne (na jedną grupę alergenów),
– duże nasilenie objawów,
– słaba reakcja na standardową farmakoterapię i/lub eliminację alergenu,
– chęć redukcji i uniknięcia długotrwałej farmakoterapii i jej kosztów,
– powikłania po stosowaniu leków.
Ponadto metodą tą mogą być leczeni ci pacjenci, u których w trakcie tradycyjnej SIT wystąpiły reakcje systemowe.
Tego typu terapia ma szereg zalet. Przede wszystkim, zaoszczędza sporo czasu osobie odczulającej się, gdyż preparat zażywa się samemu w domu. Należy przyjmować go rano na czczo, zgodnie z wcześniej ustalonym przez lekarza alergologa schematem. Szczepionki podjęzykowe są też preferowane przez tych pacjentów, którzy nie akceptują konieczności wykonywania wielokrotnych iniekcji. Z tego względu SLIT wydaje się być dobrym rozwiązaniem w leczeniu dzieci, które często boją się zastrzyków. Niemniej jednak w tej grupie wiekowej nie ma jeszcze dostatecznej liczby badań dowodzących skuteczności takiego postępowania. Największą skuteczność szczepionek podjęzykowych wykazano u osób dorosłych w leczeniu kataru alergicznego, występującego samoistnie lub współistniejącego z łagodną astmą atopową.
Ponadto SLIT jest metodą bardzo bezpieczną. Po jej stosowaniu praktycznie nie obserwuje się groźnych reakcji ogólnoustrojowych, a działania niepożądane mają zwykle jedynie miejscowy zasięg, są łagodne i ustępują samoistnie. Głównie są to: podrażnienie, świąd i obrzęk w obrębie jamy ustnej, języka, gardła oraz warg. Czasem obserwuje się pokrzywkę występującą na całym ciele, wodnisty wyciek z nosa i spojówek, bardzo rzadko – duszność. Skuteczność tego typu leczenia w ogromnym stopniu zależy od pacjenta, który musi samodzielnie kontrolować ilość i czas podawania kolejnych dawek preparatu. Lekarz powinien uczulić pacjenta odnośnie wagi przestrzegania schematu dawkowania oraz możliwych działań niepożądanych i sposobów radzenia sobie z nimi, ponieważ brak bezpośredniej kontroli lekarskiej w trakcie zażywania szczepionki wiąże się z zagrożeniem w przypadku wystąpienia działań ubocznych.
Należy pamiętać, iż – podobnie jak w przypadku klasycznej SIT – istnieją sytuacje, kiedy przyjęcie kolejnej dawki szczepionki należy odsunąć w czasie. W tym przypadku są to: infekcje jamy ustnej i gardła (np. angina), dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty), stan bezpośrednio po usunięciu zębów. Ponadto dawki należy odpowiednio obniżyć podczas sezonu pylenia, kiedy wzrasta naturalna ekspozycja na alergen. Pacjent odczulany metodą naśluzówkową powinien prowadzić dzienniczek przyjmowanych dawek i ewentualnych działań ubocznych, które następnie muszą być omówione z lekarzem prowadzącym. Dość istotną wadą szczepionek podjęzykowych jest ich cena, która może być nawet 5-10 razy wyższa niż preparatu tradycyjnego.
Inną drogą podania alergenów, która ma udowodnioną skuteczność, jest immunoterapia donosowa. Szczepionki podawane są w formie proszku, który chory wciąga nosem – jednocześnie wstrzymując oddech tak, aby preparat nie dostał się do oskrzeli. Metoda ta jest również bezpieczna, a możliwe działania niepożądane nie są groźne. Głównie mogą wystąpić świąd i kichanie, rzadko – skurcz oskrzeli i duszność.
Wadą tej nieiniekcyjnej formy SIT jest fakt, że choć wywołuje ona stan tolerancji w stosunku do alergenu odpowiedzialnego za powstawanie objawów chorobowych, to nie przywraca właściwej drogi przemian warunkujących przebieg reakcji alergicznych, jak to ma miejsce w klasycznej SCIT. Prawdopodobnie tego rodzaju terapia przynosi tylko krótkotrwałe efekty, które znikają wkrótce po zaprzestaniu odczulania.
Istnieje także możliwość podawania szczepionek w postaci wziewek i inhalacji do drzewa oskrzelowego - immunoterapia dooskrzelowa. Jednak do tej pory nie udało się dowieść jej skuteczności, natomiast podczas badań zaobserwowano groźne działania niepożądane – takie, jak zaostrzenie przebiegu astmy oskrzelowej oraz ogólnoustrojowe reakcje anafilaktyczne.
Immunoterapia u dzieci nie jest zwykle prowadzona przed ukończeniem 5. roku życia. Wynika to z kilku powodów. Po pierwsze, brak jest odpowiedniej ilości badań w grupie wiekowej małych dzieci. Dopiero w tym wieku system immunologiczny zyskuje dojrzałość i jego działanie zaczyna być podobne do funkcjonowania systemu odpornościowego osób dorosłych, a więc lekarz może się spodziewać podobnych efektów leczenia, jak u starszych pacjentów. Po drugie, bardzo istotna jest bariera psychologiczna. Niewiele dzieci jest w stanie zaakceptować częste wizyty w poradni i zastrzyki. U dzieci idealną metodą wydawałoby się odczulanie drogą podjęzykową, wciąż jednak brak dostatecznej liczby badań w tym zakresie. Stąd Europejskie Towarzystwo Alergologii Dziecięcej i Immunologii (ESPACI) nie zaleca SLIT w codziennej praktyce klinicznej.
Istotną rolę odgrywa też bezpieczeństwo terapii – mały pacjent nie zawsze potrafi samodzielnie określić niepokojące objawy i dolegliwości. Wykonanie obiektywnych badań czynnościowych, np. spirometrii, także jest na ogół niemożliwe z powodu młodego wieku pacjenta i braku odpowiedniej z nim współpracy. Niemniej jednak na uwagę zasługuje fakt, że u dzieci możliwe jest osiągnięcie bardzo dobrych efektów leczenia przyczynowego, ponieważ zmiany zapalne spowodowane alergią nie są u nich jeszcze utrwalone. Ponadto odczulanie może zapobiegać powstawaniu nowych uczuleń oraz przejściu procesu alergicznego na niższe piętra układu oddechowego (możliwość zapobiegania rozwojowi astmy atopowej). Pozostałe podstawowe wskazania i przeciwwskazania do prowadzenia swoistej immunoterapii są identyczne jak u dorosłych pacjentów, a dawki szczepionek – niezależne od wieku dziecka. Najlepiej, aby w tym przypadku leczenie prowadził doświadczony alergolog pediatra.
Warto jeszcze zwrócić uwagę na fakt, że obecnie – ze względu na duże zainteresowanie społeczne leczeniem alergii – często można się spotkać z ofertami odczulania metodami medycyny niekonwencjonalnej. Są to głównie szeroko reklamowane zabiegi akupunktury, fitoterapii, kinezyterapii, refleksoterapii oraz terapii biorezonansu, opisywane jako niezwykle skuteczne i nowatorskie. Mimo, że akcentowana w nich idea medycyny holistycznej, traktującej człowieka jako nierozłączną całość i oferującej leczenie problemu u jego „źródeł”, wydaje się być bardzo atrakcyjna, brak jest jakichkolwiek racjonalnych podstaw, by uznać tego rodzaju postępowanie za skuteczne. Ewentualne powodzenie tego rodzaju leczenia jest raczej związane z efektem placebo i wiarą w skuteczność stosowanej metody.
Przyszłość swoistej immunoterapii to zarówno dalsze udoskonalanie istniejących już metod poprzez oczyszczanie ekstraktów alergenowych i izolację poszczególnych substancji uczulających, jak i próby wpływu na inne piętra odpowiedzi odpornościowej organizmu oraz terapia genowa.
W chwili obecnej trwają badania nad otrzymywaniem wysokooczyszczonych alergenów metodą rekombinacji DNA. Możliwa jest także blokada transkrypcji fragmentów DNA odpowiedzialnych za syntezę mediatorów zapalenia alergicznego. Ponadto prowadzone są badania z użyciem peptydów, fragmentów białek, które bezpośrednio wpływać będą na limfocyty T odpowiedzialne za procesy alergiczne. Dostępne są już przeciwciała przeciwko cząstkom IgE, których podanie znacząco obniża całkowity poziom immunoglobulin odpowiedzialnych za odpowiedź alergiczną, jest to jednak leczenie bardziej objawowe, a nie przyczynowe, jak SIT.
Aktualizacja: 2017-01-10
lek. med. Magdalena Wujczyk Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować

Zobacz także