Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych

Owady błonkoskrzydłe stanowią najliczniejszą i najczęściej spotykaną grupę owadów żądlących występujących w naszym klimacie w ciepłych porach roku. U większości z nas po ich użądleniu występują prawidłowe reakcje miejscowe wywołane toksycznymi właściwościami różnych składników jadu. Jednakże właściwości alergenowe jadu mogą u osób uczulonych powodować reakcje alergiczne o różnym nasileniu – od niegroźnych reakcji miejscowych do zagrażającej życiu reakcji uogólnionej.
Owady błonkoskrzydłe (Hymenoptera), a wśród nich osy i pszczoły, stanowią najliczniejszą i najczęściej spotykaną grupę owadów żądlących występujących w naszym klimacie w ciepłych porach roku. Rzadziej spotykane są trzmiele czy szerszenie. Trzmiele są używane do celów komercyjnych jako owady zapylające w szklarniach, stąd dosyć duże narażenie ogrodników na użądlenia tych owadów.
U większości z nas po użądleniu występują prawidłowe reakcje miejscowe wywołane toksycznymi właściwościami różnych składników jadu. Reakcja taka charakteryzuje się świądem, pieczeniem, zaczerwienieniem i obrzękiem skóry, nieprzekraczającym jednak 10 cm i ustępującym w ciągu kilku godzin. Stanowi ona zagrożenie tylko wówczas, gdy dotyczy okolicy twarzy lub górnych dróg oddechowych.
Jednakże właściwości alergenowe jadu, za które odpowiedzialne są wchodzące w jego skład białka i peptydy, mogą u osób uczulonych powodować reakcje alergiczne o różnym nasileniu – od niegroźnych reakcji miejscowych do zagrażającej życiu reakcji uogólnionej. Miejscowe reakcje alergiczne występują u 8-26,4 % populacji, a uogólnione – u 0,4-8,9%. Zgony są zjawiskiem rzadkim i dotyczą 0,03-0,48% osób rocznie, głównie po 60 roku życia. Jest to spowodowane obciążeniem tej grupy osób chorobami układu oddechowego i krążenia. Reakcje alergiczne po użądleniu częściej występują u mężczyzn (głównie u pszczelarzy) i u dzieci. Ryzyko użądlenia jest wyższe u osób zatrudnionych w rolnictwie, przetwórstwie owoców, cukiernictwie czy przebywających w trakcie pracy na wolnym powietrzu.
Alergia na jad owadów nie dziedziczy się, a atopia nie ma wpływu na jej występowanie, aczkolwiek powoduje cięższy jej przebieg. Nasilenie reakcji alergicznej zależy także od rodzaju owada, ilości uwalnianego jadu, miejsca użądlenia oraz osobniczej wrażliwości pacjenta.
Osa może żądlić kilkakrotnie, za każdym razem wstrzykując 2-10 mikrogramów jadu. Pszczoła podczas użądlenia aplikuje 50-100 mikrogramów jadu, pozostawia żądło w skórze i ginie. Szerszeń, który ma jad niemal identyczny z jadem osy, wstrzykuje go znacznie więcej (30-40 µg), wywołując o wiele groźniejsze reakcje.
Reakcja alergiczna rozwijająca się w wyniku użądlenia przebiega w sposób natychmiastowy (typ I reakcji alergicznej według Gella i Coombsa) z udziałem przeciwciał klasy IgE. Pierwsze objawy pojawiają się po kilku-kilkunastu minutach od użądlenia i zwykle ustępują po 1-2 godzinach. Zdarzają się też nawroty objawów po 6-8 godzinach od ich wygaśnięcia. Jest to tzw. późna faza reakcji alergicznej, która może przebiegać także w sposób izolowany – jako pierwsza manifestacja choroby. O reakcji przedłużonej mówimy, gdy objawy utrzymują się powyżej 30 godzin. Sporadycznie spotyka się reakcje alergiczne typu III z udziałem kompleksów immunologicznych oraz reakcje z udziałem składowych dopełniacza C3 i C5. W obu przypadkach nie wykrywa się w surowicy swoistych IgE. Są to tzw. mechanizmy IgE-niezależne.
Użądlenia mnogie (powyżej 50) przez pszczoły czy osy mogą być przyczyną tzw. reakcji toksycznej – często śmiertelnej. Jej objawy przypominają alergię, bowiem są konsekwencją odpowiedzi osoby zdrowej na dużą dawkę toksyn zawartych w jadzie.
Najczęściej alergia na jad owadów błonkoskrzydłych występuje pod postacią odczynu miejscowego. Utrzymuje się on przez 24 godziny. Średnica obrzęku przekracza 10 cm. Towarzyszy mu ból, świąd i zaczerwienienie. Zmiana taka ustępuje po 5-10 dniach. W cięższych przypadkach rozwija się reakcja uogólniona pod postacią rumienia, pokrzywki czy obrzęku naczynioruchowego, którym mogą towarzyszyć: duszność, wymioty, biegunka, spadek ciśnienia i omdlenia, aż do wstrząsu anafilaktycznego włącznie. Klasyfikacji objawów pojawiających się w wyniku użądlenia dokonał Mueller, wyróżniając odpowiednio reakcję miejscową oraz reakcję systemową I°, II°, III° i IV°. U części chorych dodatkowo rozwijają się objawy nietypowe, np. ze strony układu krążenia (tachykardia, zaburzenia rytmu, zawał mięśnia sercowego), nerwowego (zaburzenia świadomości, drgawki, porażenia połowicze, zapalenia wielonerwowe) i krwionośnego (skaza krwotoczna, DIC) oraz ze strony naczyń (alergiczne zapalenie naczyń typu Schonleina-Henocha), a także – choroba posurowicza i/lub ostra niewydolność nerek.
Każda reakcja alergiczna spowodowana użądleniem przez owady, nawet ograniczona tylko do odczynu miejscowego, w sposób istotny pogarsza jakość życia chorego. Osoby użądlone żyją w ciągłym strachu przed kolejnym użądleniem. W większości przypadków nasilenie reakcji po kolejnych użądleniach jest jednak podobne jak w przypadku pierwszego. Dlatego u pacjentów z reakcjami miejscowymi nie należy przesadnie obawiać się wystąpienia reakcji uogólnionej.
W diagnostyce alergii na jad owadów istotne jest ustalenie charakteru przebytej reakcji. Właśnie na tej podstawie określa się wskazania do dalszej diagnostyki. Osoby z reakcjami niealergicznymi oraz alergicznymi odczynami miejscowymi nie kwalifikują się do dalszych badań. Przeprowadzane są one natomiast w przypadku reakcji uogólnionej. Wykonuje się wówczas testy skórne i śródskórne z alergenem oraz ocenia się stężenia swoistych IgE w surowicy.
Testy skórne wykonuje się najwcześniej po 4 tygodniach od użądlenia. W przypadku wyniku negatywnego, zaleca się ich powtórzenie po miesiącu lub dwóch oraz wykonanie testów śródskórnych. Podobnie postępuje się w przypadku ujemnego wyniku oznaczenia swoistych IgE. U chorych z ciężkim przebiegiem reakcji alergicznej oznacza się stężenie tryptazy w surowicy. Tryptaza jest mediatorem pochodzącym z mastocytów. Wielkość jej stężenia ma znaczenie rokownicze – podwyższone stężenie oznacza wyższe ryzyko ciężkich odczynów poużądleniowych. U osób, które zakończyły 5-letnią immunoterapię swoistą wykonuje się próby prowokacyjne z żywym owadem (VIT). Mają one na celu ocenę efektu leczenia. Na ich podstawie można podjąć decyzję o konieczności przedłużenia odczulania lub zastosowania większych dawek szczepionki. Ze względów bezpieczeństwa, prób prowokacyjnych nie stosuje się w diagnostyce rutynowo. Istnieje bowiem duże ryzyko wystąpienia poważnej reakcji systemowej po użądleniu prowokowanym. Bardzo ważne jest też ustalenie gatunku owada, który użądlił. Często sprawia to jednak duże trudności. W przypadkach udokumentowanych ciężkich reakcji ogólnoustrojowych, przy braku potwierdzenia udziału mechanizmu IgE-zależnego, celem zakwalifikowania chorego do immunoterapii, diagnostykę rozszerza się o test uwalniania histaminy i leukotrienów z bazofilów lub przeprowadza się test aktywacji bazofilów.
Leczenie odczynów poużądleniowych zależy od rodzaju reakcji alergicznej. W przypadku użądlenia przez pszczołę konieczne jest usunięcie żądła. Przy zmianach miejscowych wystarcza zastosowanie maści, kremów przeciwhistaminowych lub kortykosteroidowych. Wyjątek stanowią zmiany zlokalizowane w okolicy twarzy i szyi, które wymagają doustnego podania wyżej wymienionych leków. Chorzy z użądleniami w obrębie jamy ustnej czy gardła wymagają hospitalizacji ze względu na niebezpieczeństwo rozwoju niewydolności oddechowej.
W zależności od objawów, reakcje ogólnoustrojowe mogą być leczone ambulatoryjne lub w warunkach szpitalnych. W zależności od stopnia nasilenia reakcji, opanowuje się je dożylnym podaniem leków przeciwhistaminowych, płynów, kortykosteroidów. Podstawowym lekiem w cięższych reakcjach uogólnionych jest podana domięśniowo adrenalina. Konieczne jest monitorowanie funkcji układu oddechowego i krążenia. Po skutecznej interwencji należy brać pod uwagę ryzyko wystąpienia nawrotu objawów (po około 6-8 godzinach), związanego z fazą późną reakcji alergicznej. Należy ostrzec przed tym chorego.
W przypadku silnych reakcji systemowych z potwierdzonym udziałem swoistych IgE skierowanych przeciwko jadowi pszczoły lub osy, chorzy są kwalifikowani do odczulania. Immunoterapię swoistą prowadzi się przez okres 3-5 lat, a momentem jej zakończenia powinno być dobrze tolerowane użądlenie.
Ważne jest także odpowiednie postępowanie minimalizujące ryzyko ponownych użądleń. Należy unikać spożywania posiłków na powietrzu, chodzenia boso, stosowania kosmetyków o intensywnym zapachu, noszenia jaskrawych ubrań oraz przebywania w pobliżu uli lub gniazd owadów. Dodatkowo każdy chory, który przebył epizod groźnej reakcji systemowej, powinien posiadać przy sobie adrenalinę w iniekcji oraz leki z grupy przeciwhistaminowych i kortykosteroidów.
prof. dr hab. Marek Jutel, specjalista alergolog, lek. med. Anna Zaleska Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (2007-12-15)

Komentarze (0)

Dodaj swój komentarz

Żeby dodać komentarz, musisz się zalogować lub zarejestrować